Diagnóstico e tratamento dos tumores na era da biologia molecular | Revista Médica Ed. 3 - 2013

Acompanhando os avanços na Genética e na Biologia Molecular dos tumores, já estão disponíveis no Fleury, testes que permitem a identificação de mutação nos genes BRAF, no gene do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e no gene KRAS (Kirsten Rat Sarcoma), bem como a detecção de 17 tipos diferentes de fusões em EML4-ALK.

Pesquisa de mutação no gene BRAF – investigação dos nódulos tiroidianos

A mutação de ponto do gene BRAF, p.V600E, é atualmente uma das mais estudadas para complementação diagnóstica dos nódulos de tiroide com citologia indeterminada. Os nódulos tiroidianos são um problema clínico frequente – de 19% a 67% dos indivíduos podem apresentar uma lesão nodular ao exame ultrassonográfico, dependendo da população estudada. Contudo, somente de 5% a 10% desses nódulos são diagnosticados como câncer.

A principal ferramenta na identificação dos nódulos com risco de malignidade ainda continua sendo a análise citológica realizada por meio da classificação de Bethesda, em material obtido a partir da punção aspirativa por agulha fina (PAAF). Entretanto, mesmo utilizando essa classificação, até um quarto dos nódulos pode apresentar diagnóstico indeterminado, com chances variáveis de malignidade (5-75%). Nesse contexto, estudos utilizando marcadores moleculares que incluem mutações, rearranjos ou perfis de expressão gênica vêm sendo reportados como importantes adjuvantes no diferencial dessas lesões.

O BRAF é um dos transdutores de sinal intracelular da via da MAPK e alterações nessa via são consideradas como fatores cruciais para o início da tumorigênese tiroidiana. O estudo da mutação V600E do BRAF no material das citologias indeterminadas (Bethesda III, IV e V) apresenta alto valor preditivo positivo e, quando presente, a chance de malignidade do nódulo chega a 100%. Além do diagnóstico, alguns estudos reportam que a presença da mutação V600E está associada a um tumor de comportamento mais agressivo, ou seja, multifocal, com extensão extratiroidiana e à metástase linfonodal. No entanto, é importante ressaltar que a mutação V600E está presente somente em cerca de 40% dos casos de carcinomas papilíferos, sendo que a ausência dessa alteração não descarta a possibilidade de malignidade da lesão, devendo-se levar em conta outros aspectos clínicos e laboratoriais para a decisão terapêutica.

O Fleury realiza a pesquisa da mutação V600E do gene BRAF em lâminas citológicas, secas ou fixadas e coradas, de material enviado ou colhido em nossas unidades especializadas nesse tipo de procedimento. Além disso, o exame pode ser realizado a partir de material emblocado em parafina. A técnica para detecção é o PCR em tempo real, com aprovação tanto do FDA quanto da Anvisa.

A pesquisa da mutação do BRAF em material de punção aspirativa de tiroide pode ser de grande auxílio na decisão pelo tratamento cirúrgico de lesões nodulares tiroidianas consideradas suspeitas ao exame citológico.

Carcinoma papilífero de tiroide, o tipo mais comum de câncer tiroidiano, à microscopia óptica.

Identificação de mutações nos genes EGFR, KRAS e das fusões EML4-ALK contribui no tratamento direcionado do carcinoma pulmonar de não pequenas células

Com o desenvolvimento de novos fármacos alvo-específicos, a identificação de mutações nos genes do receptor do fator de crescimento epidérmico (EGFR) e no gene KRAS e das fusões EML4-ALK são, atualmente, ferramentas indispensáveis para o tratamento de alguns tumores malignos, como o carcinoma de pulmão de não pequenas células (NSCLC). Indivíduos com NSCLC que apresentam mutações ativadoras no gene EGFR podem se beneficiar do tratamento com essas drogas, especialmente os inibidores da tirosinoquinase do EGFR. O reconhecimento das mutações ativadoras do EGFR são determinantes em predizer a resposta do tumor a essas novas drogas.

O teste, realizado por PCR em tempo real, em amostras de tecido tumoral emblocado em parafina, detecta as mutações mais frequentes nos éxons 18 a 21 do gene EGFR e tem aprovação do FDA e da Anvisa. É capaz de detectar mutações em amostras de tecido com apenas 5% dos alelos tumorais mutados.

Ainda no contexto do tratamento do NSCLC com drogas que tem como alvo o EGFR, a determinação de mutações no gene KRAS tem implicações relevantes. A presença de mutações nos códons 12 e 13 desse gene está associada à resistência a esses fármacos. Assim sendo, o teste é útil em pacientes com NSCLC elegíveis ao uso dos inibidores do EGFR.

Por fim, as mutações do tipo fusão que ocorrem entre o gene EML4 (Echinoderm Microtubule - Associated Protein - Like4) e o gene ALK (Anaplastic Lymphoma Kinase), quando presentes, indicam o uso de inibidores da atividade tirosinoquinase de ALK com bons resultados.

Representação gráfica do fator de crescimento epidérmico ligado ao seu receptor.