Diagnóstico por imagem das doenças hipotálamo-hipofisárias

Esclarecimento dos casos geralmente depende do uso da ressonância magnética com contraste

Como ocorre o achado de alterações por ressonância magnética 

A ressonância magnética (RM) baseia-se no princípio da interação dos átomos de hidrogênio, utilizados por serem muito abundantes no organismo, quando submetidos a um pulso de radiofrequência dentro de um potente campo magnético externo.

Diferentes sequências de aquisição são obtidas para avaliação do comportamento dos tecidos, tanto normais quanto patológicos – trata-se das chamadas ponderações. Como exemplo, temos as imagens pesadas (ou ponderadas) em T1 e T2. A intensidade de sinal de um tecido permite sua caracterização, quando elevado, como hiperintenso ou com hipersinal (mais claro) e, quando reduzido, hipointenso ou com hipossinal (mais escuro).

Na presença de edema, inflamação, necrose, degeneração cística e na maioria dos tumores o sinal é usualmente hipointenso em T1 e hiperintenso em T2 devido à elevada quantidade de água livre. Por outro lado, tecidos ricos em colágeno, fibras e proteínas evidenciam hipossinal em T2 e sinal variável em T1. O mesmo processo patológico, porém, pode apresentar características de sinal diferentes, dadas as variações relativas dos seus constituintes.

RM da hipófise

O conhecimento da anatomia normal da região selar e parasselar é essencial para a adequada interpretação dos estudos de imagem. Além disso, é importante a compreensão das mudanças fisiológicas que ocorrem na região.

Imagens ponderadas em T1 no plano sagital (figura 1) e coronal após gadolínio (figura 2).  As seguintes estruturas são destacadas: A – adeno-hipófise, B – neuro-hipófise, C – haste hipofisária, D – quiasma óptico, E – seios cavernosos, F – artérias carótidas internas, G – seio esfenoidal.


Em neonatos, por exemplo, a glândula se mostra tipicamente convexa e de sinal mais intenso que o tronco cerebral nas imagens ponderadas em T1. Esse padrão persiste até aproximadamente os 2 meses de idade, quando passa a apresentar superfície superior plana ou ligeiramente côncava e de intensidade de sinal similar à da ponte. Nas crianças menores de 12 anos, a hipófise atinge altura de até 6 mm e aumenta na puberdade, alcançando o limite máximo da altura de 10 mm, para o gênero feminino, e de 7 mm a 8 mm, para o gênero masculino.

Na gestação, a glândula hipofisária também cresce progressivamente, chegando a 10 mm no terceiro trimestre, com superfície superior convexa, com relativo aumento de intensidade de sinal em T1. A altura máxima, de 12 mm, é atingida no pós-parto imediato. Após a primeira semana, a glândula hipofisária retorna de forma rápida ao seu tamanho normal, o que ocorre aparentemente de modo independente do aleitamento materno. Há um alargamento da haste da glândula nesse período, nunca ultrapassando 4 mm de diâmetro transverso.

Vale lembrar que um aumento difuso dos diâmetros hipofisários pode ocorrer em situações de falência da glândula-alvo, como no hipotiroidismo primário, na insuficiência ovariana e no estado de pós-ooforectomia. Por outro lado, pequenas oscilações do volume hipofisário também foram relatadas em vários distúrbios psiquiátricos e nutricionais, como anorexia nervosa, bulimia e depressão. E, a partir dos 50 anos de idade, há uma involução gradual das dimensões glandulares em ambos os sexos.

Os lobos anterior e posterior da hipófise são facilmente distinguidos pela RM. O anterior apresenta sinal isointenso ao da substância branca nas sequências T1 e T2, ao passo que o posterior se mostra hiperintenso em T1.

Doenças hipofisárias 

Os tumores da hipófise correspondem a 10% das neoplasias intracranianas, com prevalência de 78-94 casos/100.000 indivíduos. Geralmente benignos, com pico de incidência entre 30-60 anos, muitos não apresentam sintomas. Menos de 0,2% é maligno, com invasão do sistema nervoso central.


Adenomas
Correspondem a 10-15% de todas as neoplasias intracranianas e constituem os tumores mais comuns da região selar. Considerados benignos, podem ser classificados de acordo com o tamanho (microadenomas <10 mm e macroadenomas ≥10 mm) e ainda com sua capacidade de secretar hormônios (figuras 1-3).


Figura 1. Microadenoma hipofisário. Imagens coronais ponderadas em T1 antes (A) e após (B) a administração do gadolínio intravenoso. Observe pequena imagem nodular na margem lateral esquerda do parênquima hipofisário (seta em B), não identificada na imagem coronal pré-contraste. O uso do gadolínio intravenoso aumenta a sensibilidade do método para a detecção de lesões de pequenas dimensões. Cerca de 10% a 30% dos microadenomas só são detectados nas imagens dinâmicas com contraste.

Figura 2. Adenoma hipofisário. Imagens coronais ponderadas em T2 (A) e T1 antes (B) e após (C) a administração do gadolínio intravenoso. Nódulo hipofisário na margem lateral direita do parênquima (setas), determinando abaulamento do diafragma selar. A haste hipofisária está desviada para a esquerda (cabeça de setas).


Figura 3. Macroadenoma hipofisário. A lesão expansiva alarga a cavidade selar e estende-se à cisterna suprasselar, assumindo aspecto do número 8 ou “boneco de neve” devido à constrição causada pelo diafragma selar (setas em A).  A impregnação é usualmente heterogênea, sendo frequentes áreas de degeneração cística e/ou necrose (cabeça de setas em A e C).  Menos comumente podem apresentar focos de sangramento ou calcificação. Neste caso, notam-se ainda sinais de invasão dos seios cavernosos, com envolvimento circunferencial das artérias carótidas internas (setas em C).


Os adenomas secretores,também conhecidos como funcionantes, recebem essa denominação de acordo com o hormônio produzido. O prolactinoma é o mais comum (produtor de prolactina), respondendo por 50% desses tumores, seguido pelos produtores de GH (15%) e pelos de ACTH (10%), já os secretores de TSH são raros (1%). Os gonadotropinomas (secretores de FSH/LH) são mais frequentemente associados aos adenomas não funcionantes .

Alguns adenomas crescem de modo invasivo e, não raro, se estendem para os seios cavernosos. Os tumores secretores de prolactina são os mais frequentemente responsáveis pela invasão do seio cavernoso. Nesses casos, normalmente os níveis de prolactina aumentam significativamente (veja boxe). 


Critérios diagnósticos para invasão ou ausência de invasão do seio cavernoso pelo adenoma de hipófise 

 Invasão do seio cavernoso
 Ausência de invasão do seio cavernoso
 Artéria carótida interna (invólucro ≥67%)
 Presença de hipófise normal entre o tumor e o seio cavernoso
 Envolvimento da artéria carótida interna  
 é maior do que 45%
 Envolvimento da artéria carótida interna  
 é menor do que 25%
 Obliteração do sulco venoso carotídeo
 Compartimento venoso medial intacto
 Linha intercarotídea lateral cruzada
 Linha intercarótida medial não cruzada

Fonte: Vieira et al, 2004. 


Hiperplasia hipofisária
A hiperplasia glandular refere-se ao aumento difuso da hipófise, que pode ser fisiológica, como nas gestantes ou lactantes ou, menos frequentemente, secundárias à falência de órgãos-alvo, como a que ocorre no hipotiroidismo e na doença de Addison. Além disso, medicamentos como estrogênio, análogos da GnRH e antipsicóticos podem causar ou exacerbar a hiperplasia glandular. A RM tipicamente demonstra aumento volumétrico do parênquima hipofisário, sem lesões nodulares focais (figura 4).

Figura 4. Hiperplasia pituitária em gestante (28 semanas). Imagens ponderadas em T2 no plano coronal (A) e em T1 no plano coronal (B) e sagital (C). Note o aumento volumétrico do parênquima hipofisário, que mantém intensidade de sinal habitual. Não se observam lesões nodulares focais.

Hipoplasia hipofisária
Quando verdadeira, caracteriza-se por uma alteração congênita, geralmente associada com anormalidades dos aparatos ópticos, septo pelúcido, base do crânio e palato. Clinicamente, o paciente apresenta disfunção hipotálamo-hipófisária, bem como deficiência de GH. A RM mostra fossa hipofisária pequena, com tamanho da glândula diminuído, além de infundíbulo também pequeno (figura 5).

Figura 5. Hipoplasia pituitária. Imagens ponderadas em T1 no plano sagital (A) e coronal após gadolínio (B). Note a redução volumétrica do parênquima hipofisário, restrito ao assoalho selar (setas). A haste hipofisária não é caracterizada e o hipersinal habitual da neuro-hipófise tem topografia ectópica, junto ao recesso infundibular do III ventrículo (cabeça de seta). Fatores de transcrição celular, como o PIT1 e o PROP1, são cruciais para determinar o desenvolvimento de linhagens celulares específicas na adeno-hipófise e podem estar diminuídos por mutações, causando deficiências combinadas de hormônios hipofisários.


Apoplexia
Síndrome clínica na qual o indivíduo apresenta cefaleia, alterações visuais e do estado mental além de alterações hormonais com destaque para a insuficiência adrenal secundária ,  caracteriza-se por isquemia ou hemorragia aguda da hipófise, usualmente relacionada com um adenoma preexistente. Outros fatores de risco incluem gravidez, trauma, cirurgia, testes dinâmicos de função hipofisária e anticoagulação. Ocorre mais frequentemente em mulheres. Na RM, a condição apresenta sinal variável devido à evolução temporal dos produtos de degradação da hemoglobina (figura 6). Lesões isquêmicas são observadas com maior frequência em pacientes diabéticos ou portadores de anemia falciforme e tendem a poupar o lobo posterior e a haste hipofisária em consequência do rico suprimento sanguíneo de tais estruturas.

Figura 6. Apoplexia pituitária. Imagens ponderadas em T2 no plano coronal (A) e em T1 nos planos sagital (B) e coronal (C). Observa-se volumosa formação expansiva selar e suprasselar, de conteúdo cístico/hemorrágico, com elevado sinal nas sequências ponderadas em T1 e T2 (setas). Determina compressão e deslocamento das estruturas opticoquiasmáticas e do assoalho do terceiro ventrículo (cabeça de setas).


Cisto da fenda de Rathke

Em geral, trata-se de uma lesão benigna assintomática, encontrada em até 30% das autópsias. Origina-se de restos da bolsa de Rathke, localizada na pars intermedia, entre a adeno e a neuro-hipófise. É um achado incidental, que não costuma ter significado clínico, mas eventualmente pode causar sintomas como cefaleia, distúrbios da visão, deficiência de GH e galactorreia, entre outros. Na RM, o sinal é hiperintenso em T2 e pode se mostrar hiper ou hipointenso em T2, a depender da quantidade proteica do cisto (figura 7). Ocasionalmente, os cistos podem surgir na região suprasselar, anteriormente à haste hipofisária.

Figura 7. Cisto da fenda de Rathke. Imagens ponderadas em T1 no plano sagital antes (A) e após (B) o gadolínio intravenoso. Observe imagem nodular interposta entre os lobos anterior e posterior da hipófise (setas) com hipersinal espontâneo em T1 (A), sem impregnação pelo gadolínio (B).


Outras lesões expansivas da região selar e parasselar
Existem ainda outras lesões expansivas da região que merecem destaque nesse contexto, podendo, inclusive, mimetizar clinicamente adenomas hipofisários. A lista de diferenciais inclui  craniofaringioma, meningioma, glioma do quiasma óptico, hamartoma e cistos de inclusão epitelial (epidermoide e dermoide), entre outros.

Craniofaringioma

Origina-se de remanescentes da bolsa de Rathke, podendo estar localizado em qualquer ponto ao longo da haste hipofisária, do assoalho do terceiro ventrículo até a hipófise. Apresenta crescimento lento, com possibilidade de atingir grandes dimensões e invadir as estruturas adjacentes, provocando hipertensão intracraniana. Há probabilidade de exibir sinais de disfunção hipotalâmica (tipicamente diabetes insipidus) e sintomas relacionados com o efeito expansivo, como cefaleia, alteração visual, hidrocefalia e pan-hipopituitarismo. A distribuição de prevalência é bimodal: entre 10 e 14 anos e entre a quarta e sexta décadas de vida. Apesar da origem suprasselar, 70% dessas lesões apresentam extensão intrasselar, 20% são exclusivamente suprasselares e 10%, exclusivamente intrasselares.

O tumor possui uma porção cística caracterizada por um líquido viscoso rico em colesterol, além de uma porção sólida que evidencia calcificações amorfas e esparsas, o que é importante para o estabelecimento do seu diagnóstico por imagem. A RM mostra lesão expansiva selar e suprasselar, com sinal heterogêneo. Quando a concentração proteica do componente cístico é grande, ocorre aumento da intensidade de sinal em T1 (figuras 8 e 9).

Figura 8. Craniofaringioma. Corte axial de tomografia (A) e RM com imagem axial ponderada em T1 e após o gadolínio intravenoso (B). Note lesão expansiva ocupando a cisterna suprasselar densamente calcificada (setas), comprimindo o assoalho do III ventrículo, com consequente dilatação dos ventrículos laterais. A tomografia pode contribuir no diagnóstico diferencial ao demonstrar focos de calcificação.

Figura 9. Craniofaringioma. Imagens ponderadas em T2 no plano coronal (A) e em T1 no plano sagital antes (B) e após (C) o gadolínio. Veja lesão expansiva selar e suprasselar com componentes sólido e cístico, comprimindo o assoalho do III ventrículo (setas). O conteúdo cístico tem elevado sinal em T1 devido ao elevado teor proteico (setas duplas em B). O componente sólido da lesão apresenta impregnação pelo gadolínio (setas duplas em C).

Meningiomas

Tumores do revestimento meningotelial costumam ocorrer na região selar e parasselar. Predominam no sexo feminino, na faixa etária entre os 40 e os 50 anos de idade. O diagnóstico pode ser presumido a partir de uma série de achados de RM, incluindo sinal isointenso em T1 e iso ou hiperintenso em T2, impregnação intensa e homogênea pelo agente paramagnético, associados à hiperostose dos ossos contíguos ao tumor, com sela túrcica de volume e conteúdo normal (figura 10). É possível, porém, que meningiomas intrasselares mimetizem adenomas hipofisários não funcionantes, tornando mais difícil seu diagnóstico diferencial.

Figura 10. Meningeoma do tubérculo selar anterior. Imagens ponderadas em T2 no plano coronal (A) e em T1 no plano sagital antes (B) e após (C) o gadolínio. Confira lesão expansiva com ampla margem de implantação dural no tubérculo selar anterior (setas). Apresenta sinal homogêneo, com intensa impregnação pelo gadolínio. O parênquima hipofisário encontra-se comprimido junto ao assoalho da cavidade selar (cabeça de setas).


Síndrome da sela vazia

É definida pela demonstração de uma fossa hipofisária de tamanho normal ou aumentada, porém com parênquima hipofisário escasso ou ausente. Decorre de herniação do espaço subaracnóideo, atribuído a um defeito congênito ou a uma variação anatômica do diafragma selar (figura 11).

 Figura 11. Sela turca vazia. Imagem ponderada em T1 no plano sagital (A). Observe o alargamento da cavidade selar, ocupada por liquor, que se estende da cisterna suprasselar. A haste hipofisária tem espessura normal (cabeça de seta). O parênquima hipofisário está restrito ao assoalho selar (seta).

 

Doenças inflamatórias e infecciosas

O acometimento infecioso da glândula hipofisária configura um evento raro. A causa mais comum é a infecção bacteriana, podendo levar à formação de abscessos. Outros agentes infeciosos podem acometer a região, dentre os quais se destacam os causadores de toxoplasmose, tuberculose, criptococose, sífilis e neurocisticercose.

Das causas inflamatórias, sobressai a sarcoidose, doença granulomatosa não caseosa que afeta múltiplos órgãos em indivíduos jovens de ambos os sexos, com possibilidade de acometer a haste hipofisária, o hipotálamo, o quiasma óptico e as leptomeninges. Tipicamente cursam com espessamento e intensa impregnação da haste hipofisária (figura 12), podendo provocar diabetes insipidus e hipopituitarismo.

Figura 12. Sarcoidose hipotalâmica. Imagens ponderadas em T1 antes (A) e após (B e C) a administração do gadolínio. Destaque para o espessamento e a intensa impregnação da haste hipofisária (setas), bem como para a presença de granulomas leptomeníngeos, que tendem a coalescer na região do assoalho do terceiro ventrículo e do quiasma óptico (cabeça de setas).


A hipofisite linfocítica, por outro lado, é uma condição inflamatória que simula aspecto tumoral. Incomum, afeta a glândula hipófise e apresenta-se com maior frequência em mulheres (F9: M1), o que geralmente ocorre no período pós-parto ou no terceiro trimestre de gravidez. A forma de acometimento mais comum envolve o lobo anterior, com deficiências hormonais em graus variados, podendo até mesmo simular a imagem e o comportamento clínico de um macroadenoma (déficit hormonal e comprometimento visual). Os achados típicos dos estudos de imagem mostram aumento volumétrico glandular, com impregnação heterogênea pelo gadolínio, bem como da haste hipofisária (figura 13).

Figura 13. Hipofisite linfocítica autoimune. Imagens ponderadas em T1 após a administração do gadolínio, antes (A e B) e após (C) tratamento com corticosteroides. Note aumento volumétrico glandular, com o espessamento e a impregnação heterogênea, estendendo-se à haste hipofisária (cabeça de seta). O exame, realizado 40 dias após o tratamento com corticosteroides (C), mostra expressiva redução volumétrica glandular.

 

Referências

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Vieira Jr JO, Cukiert A, Liberman. RM da invasão do seio cavernoso por adenomas hipofisários. Critérios diagnósticos e achados cirúrgicos. Arq NeuroPsiquiatr 2004, 62: 437-443.


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