Diagnóstico precoce da estenose aórtica e o encaminhamento no tempo adequado para a TAVI

A prevalência de estenose aórtica degenerativa vem aumentando substancialmente nos últimos anos, devido principalmente ao envelhecimento populacional. Dados europeus mostram que estenose aórtica acima dos 70 anos já apresenta prevalência de até 3%, enquanto dados nacionais falam em aumento de mais de 200% nesse diagnóstico, mesmo tendo as críticas quanto ao modelo de notificação brasileiro.¹,²

Fisiologicamente, a estenose aórtica é o estreitamento da abertura valvar aórtica que leva a uma elevada pós-carga de forma crônica ao ventrículo esquerdo. Em pacientes jovens, há uma prevalência considerável da etiologia congênita com a valva aórtica bivalvar e da etiologia reumática, ainda muito prevalente no Brasil.¹,²

Uma vez desenvolvida a estenose aórtica, diferentes consequências podem ser observadas no coração, secundárias, principalmente, à sobrecarga hemodinâmica imposta. Desde quadros de hipertrofia ventricular esquerda até extremos mais avançados como hipertensão pulmonar e disfunção sistólica do ventrículo direito, já mostram impacto negativo na curva de sobrevida desses indivíduos.³,⁴

Especificamente em pacientes idosos, a busca pelo momento ideal da indicação é um grande desafio, pois nem sempre eles têm apresentação clínica simples, em que o sintoma esteja presente. Dessa forma, para se obter um diagnóstico precoce e mais próximo do momento ideal, o rastreio por meio de métodos diagnósticos diversos é fundamental para encontrar os denominados complicadores, achados no exame físico e nos métodos diagnósticos que sinalizam e documentam um grau avançado de repercussão hemodinâmica com impacto significativo na evolução clínica desses pacientes⁴.

Na presença de sintomas clássicos como dispneia, dor torácica ou síncope, a indicação, baseada nos principais guidelines é clara e objetiva, mesmo que o paciente já tenha passado do chamado momento ideal de intervenção. Assim, nos indivíduos assintomáticos, o rastreio adequado pode apontar para o momento mais próximo do ideal⁴.

Os complicadores clássicos da estenose aórtica que devem ser incansavelmente buscados em quadros de pacientes com lesão importante e ausência de sintomas são queda na fração de ejeção do ventrículo esquerdo e área valvar aórtica menor do que 0,7cm², acompanhado de um perfil hemodinâmico valvar, demonstrando uma velocidade máxima acima de 5m/s e um gradiente médio transvalvar acima de 60mmHg, dados esses obtidos pela ecocardiografia. O teste ergométrico também pode trazer informações adicionais como uma capacidade funcional limitada, resposta pressórica inadequada, arritmias ou infradesnivelamento do segmento ST horizontal ou descendente maior do que 2 mm⁴.

Nesses casos, principalmente de etiologia degenerativa calcífica, a possibilidade de implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é sempre discutida em ambiente de Heart Team. Para os casos em que a avaliação do risco cirúrgico se mostre elevada ou mesmo moderada, esse método terapêutico é o de escolha, principalmente pela via transfemoral. Já naqueles de baixo risco cirúrgico e que tenham mais de 70 anos de idade, respeitadas as características anatômicas e os riscos de complicações, a TAVI também tem sido uma excelente opção, em centros de elevada expertise¹,⁴.

Abaixo dessa faixa etária, por haver pouca evidência sobre a evolução clínica e hemodinâmica das próteses TAVI. A recomendação, em caso de indicação de intervenção, é a cirurgia convencional com implante de prótese, seja biológica ou mecânica nos indivíduos mais jovens⁴.

Novos métodos diagnósticos estão surgindo com o avançar da tecnologia e diversos aspectos relevantes podem ser encontrados pela tomografia e ressonância do coração. Dados como a densidade de cálcio da valva aórtica ou a possível presença de fibrose intersticial ainda não são considerados complicadores clássicos, mas já é possível encontrar uma série de evidências que suportam seu uso no rastreio da busca do ponto ideal de intervenção nesse grupo desafiador¹.

Assim, o acompanhamento clínico estreito dos pacientes com estenose aórtica grave ainda assintomáticos é decisivo para a evolução clínica do indivíduo. O rastreio pelos métodos diagnósticos, sejam eles os mais convencionais como a ecocardiografia e a ergometria, ou mesmo os mais modernos no âmbito multimodalidade, como tomografia ou ressonância, em busca do ponto ideal, deve ser proativo nessa população, que, quando acima dos 70 anos de idade, tem como opção de ferramenta terapêutica a TAVI, com grande evidência literária sobre seus benefícios e impacto positivo na sobrevida.

Parceria científica com Edwards LifesciencesQuer

Quer saber mais sobre a estenose aórtica?

Clique aqui

Consultoria médica 

Dr. Flávio Tarasoutchi - Cardiologista, Livre Docente em Cardiologia pela USP e Diretor da Unidade Clínica de Valvopatias do InCor-HC-FMUSP.

Dr. Tiago Bignoto - Cardiologista e Ecocardiografista, Doutor em Cardiologia pela USP e Pós-doutorado pelo Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia.

Referências

1. Zakkar M, Bryan AJ, Angelini GD. Aortic stenosis: diagnosis and management. BMJ. 2016 Oct 19;355:i5425. doi: 10.1136/bmj.i5425.

2. Oliveira GMM, Brant LCC, Polanczyk CA, Malta DC, Biolo A, Nascimento BR, et al. Cardiovascular Statistics - Brazil 2021. Arq Bras Cardiol. 2022 Jan;118(1):115-37

3. doi: 10.36660/abc.20211012.3. Généreux P, Pibarot P, Redfors B, Mack MJ, Makkar RR, Jaber WA, et al. Staging classification of aortic stenosis based on the extent of cardiac damage. Eur Heart J. 2017 Dec 1;38(45):3351-3358. doi: 10.1093/eurheartj/ehx381.

4. Tarasoutchi F, Montera MW, Ramos AIO, Sampaio RO, Rosa VEE, Accorsi TAD, et al. Update of the Brazilian Guidelines for Valvular Heart Disease - 2020. Arq Bras Cardiol. 2020 Oct;115(4):720-775. doi: 10.36660/abc.20201047.PP--LA-0360 v1.0cardiologiaO