Dispneia súbita após cirurgia recente na ausência de angina ou dor torácica | Revista Médica Ed. 1 - 2013

Em que diagnóstico você pensaria diante da história clínica e das imagens?

Paciente do sexo feminino, 66 anos, chegou ao pronto-socorro com quadro de “falta de ar” e tosse, iniciado seis horas antes. Negava febre, dor torácica, náusea e vômito. Era ex-tabagista de 30 anos-maço – fumou dois maços de cigarros ao dia por 15 anos – e tinha parado havia dez anos. Possuía antecedente de HAS, obesidade e DPOC. Duas semanas antes, havia sido submetida a uma hemicolectomia direita, devido a um adenocarcinoma de cólon ascendente. Ao exame físico, tinha estado geral decaído, estava taquidispneica (FR = 24 irpm) e cianótica e apresentava turgência jugular, edema (2+/4+) em MMII, hiperfonese de B2 em foco pulmonar, FC = 120 bpm e PA = 90/50 mmHg, além de ausculta pulmonar sem RA. Dentre os exames laboratoriais solicitados, o BNP e o D-dímero estavam elevados e a troponina T, positiva. Por sua vez, a angiotomografi a de tórax também mostrou alterações (setas).

Qual o diagnóstico provável?

• Exacerbação da DPOC de causa a esclarecer

• Choque: instabilidade hemodinâmica

• Cor pulmonale: crônico (pela DPOC) ou agudo

• Câncer de cólon recente: pós-operatório de hemicolectomia D

• HAS

• Obesidade

(Arquivo Fleury)

Angiotomografia de tórax.

Resposta do caso de dispneia súbita

As imagens de angiotomografia pulmonar apontam falhas de enchimento nos ramos arteriais pulmonares para os lobos inferiores (setas), que são compatíveis com tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo. O indivíduo com DPOC pode apresentar exacerbação por causas infecciosas, de origem viral ou bacteriana, ou não infecciosas, a exemplo de pneumotórax, TEP, arritmias e câncer de pulmão, entre outras. A paciente do caso em discussão possuía alto risco para TEP por conta da história de neoplasia abdominal e de cirurgia de grande porte recente, do antecedente de HAS, obesidade e DPOC e da taquicardia. O D-dímero fica aumentado no tromboembolismo, embora a inflamação também cause essa elevação, assim como o próprio procedimento cirúrgico. A angiotomografia com aparelhos multidetectores é o método de imagem de escolha na suspeita de TEP, com sensibilidade de 83% e especificidade de 96%. O ecocardiograma pode auxiliar a investigação, mas está mais indicado para a avaliação prognóstica, da mesma forma que o BNP e a troponina. Portanto, o diagnóstico correto do caso é exacerbação da DPOC por TEP.