Doença inflamatória intestinal | Revista Médica Ed. 5 - 2015

Associação entre métodos endoscópicos e de imagem, estudo histopatológico, sorologias e marcadores fecais permite a triagem e o diagnóstico dessas afecções.
Publicado em 01 de Novembro de 2015
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Associação entre métodos endoscópicos e de imagem, estudo histopatológico, sorologias e marcadores fecais permite a triagem e o diagnóstico dessas afecções 


O CASO 


Paciente do sexo masculino, 43 anos, com queixa de leve perda ponderal, diarreia iniciada havia três meses e dor em cólica. Foram realizados exames de triagem que demonstraram hemoglobina baixa e provas inflamatórias VHS e PCR elevadas, além dos resultados apresentados na tabela abaixo. 


 

Úlcera em peça cirúrgica de ressecção de cólon.

ARQUIVO FLEURY


O perfil sorológico com ASCA positivo, ANCA negativo, calprotectina fecal elevada e sangue oculto positivo foi altamente sugestivo de doença de Crohn (DC), tendo tornado imperiosa a continuação da investigação com colonoscopia, que, por sua vez, demonstrou ileíte erosiva e confirmou o diagnóstico. Para a investigação do trato gastrointestinal alto, o clínico pediu endoscopia digestiva alta, que se mostrou normal, e enterografia por tomografia, que apontou achados compatíveis com DC.


Resultados dos exames laboratoriais do paciente em estudo



Características da doença de Crohn
Essencialmente crônica, a DC é uma entidade clínica que pode acometer qualquer segmento do trato gastrointestinal, com predileção pela porção distal do intestino delgado e pela proximal do cólon. A idade ao diagnóstico varia, mas manifestações mais exuberantes surgem entre 15 e 30 anos. 


Na fisiopatologia dessa doença, tem-se estudado o papel da microbiota intestinal, que parece estar alterada nos pacientes com DC, com maior abundância de Enterococcus sp.,Clostridium difficile,Escherichia coli, Shigella flexneri e Listeria sp. Há ainda fatores genéticos envolvidos, visto que parentes de primeiro grau de indivíduos com alguma doença inflamatória intestinal (DII) têm risco até 15 vezes maior de desenvolver tais condições.



A diarreia e a dor abdominal são as manifestações clínicas mais frequentes e provêm da combinação da inflamação da mucosa com o aumento da motilidade intestinal. O intenso catabolismo e a perda proteica intestinal, relacionados à atividade inflamatória contínua, levam à perda de peso e à desnutrição, tendo, como fator agravante, a inapetência e a diminuição voluntária da ingesta por receio da exacerbação dos sintomas, em especial da dor abdominal. Também é possível a ocorrência de sintomas como febre, náuseas e vômitos, que contribuem para o déficit nutricional. A anemia é consequência da perda crônica de sangue e pode ser agravada pela má absorção quando a doença acomete uma área extensa do intestino delgado.



Estenoses, fístulas e abscessos constituem complicações da DC, que podem ser avaliados pela tomografia. O risco cumulativo de desenvolvimento de fístulas é de 33%, após dez anos de atividade inflamatória da afecção, e de 50%, após 20 anos, com destaque para as perianais.



A DISCUSSÃO

Visão endoscópica mandatória


A colonoscopia é essencial para o diagnóstico das DII porque, além de visualizar as alterações inflamatórias da mucosa colônica, da válvula ileocecal e do íleo terminal, viabiliza a obtenção de amostras dessas regiões para estudo histopatológico. Mesmo sem anormalidades macroscópicas na imagem endoscópica, vale realizar biópsias randômicas para pesquisar colites microscópicas, já que tais processos inflamatórios restringem-se à intimidade da mucosa e cursam com colonoscopia normal. 


As alterações endoscópicas mais características de DC incluem o aspecto calcetado da mucosa e as úlceras serpiginosas, assim como fístulas e estenoses. A colonoscopia, porém, pode evidenciar apenas áreas de inflamação superficial ou erosões aftoides. Nessas situações, há indicação de complementar a avaliação com um estudo de toda a extensão do intestino delgado pela enterografia por TC e pela cápsula endoscópica. 

 

Além disso, o acometimento limitado ao intestino delgado, sem afetar sua porção terminal, pode resultar em exame normal. Embora o envolvimento ileocólico, ou somente do cólon, ocorra em 70% desses pacientes, é possível que a DC se manifeste em qualquer segmento do trato digestório, diferentemente da retocolite ulcerativa (RCU).  


Por outro lado, o método tem bastante utilidade para avaliar a remissão pós-tratamento, por conseguir verificar a redução da área de mucosa acometida, e para identificar recidiva da doença após ressecção ileal. Nesse caso, recomenda-se realizar nova ileocolonoscopia de 6 a 12 meses após a cirurgia, a fim de reanalisar a mucosa conforme o escore endoscópico de Rutgeerts, segundo o qual o índice de recidiva em três anos é inferior a 5%, para pacientes com escores i0 ou i1, e superior a 90%, para os classificados como i4.


Como há relato de associação entre o câncer colorretal e a DC, a colonoscopia de rastreamento deve ser feita, em média, após oito anos do diagnóstico da doença de Crohn.


Cápsula endoscópica: opção diagnóstica 


Desde seu desenvolvimento, a cápsula endoscópica é considerada o melhor método para avaliar a mucosa do intestino delgado. Como a DC pode acometer exclusivamente o íleo proximal ou o jejuno em 10% dos casos, diante de colonoscopia normal ou pouco alterada e suspeita clínica relevante, a cápsula pode ser usada para pesquisar lesões nessa porção do intestino, como erosões, úlceras e estenoses. O método também verifica a extensão da DC já diagnosticada, auxilia a escolha do tratamento e faz o controle pós-terapêutico. Embora seja um exame bastante seguro, existe a possibilidade de retenção da cápsula em cerca de 2% dos casos devido a estenoses graves, que geralmente têm indicação de correção cirúrgica.


 

Imagem captada pela cápsula exibe extensa úlcera ileal (seta).

ARQUIVO FLEURY


A utilidade da enterografia 


A enterografia tem alterado significativamente tanto o diagnóstico como o manejo da DC. Sabe-se que a sintomatologia e os índices clínicos muitas vezes não se correlacionam com a atividade inflamatória encontrada em estudos endoscópicos ou enterográficos. 


Quando feito por TC, o exame se difere da tomografia convencional de abdome pelo uso de maior volume de contraste oral, em geral hiperosmolar, que objetiva uma adequada distensão das alças delgadas. Suas indicações incluem o diagnóstico e o acompanhamento da DC e de outras enterites, a detecção de causas de sangramento gastrointestinal obscuro e a pesquisa de neoplasias intestinais. 


Na prática, o método avalia as paredes das alças intestinais, bem como o comprometimento extraluminal circunjacente, além de estudar segmentos não alcançados pelos exames endoscópicos tradicionais, constituindo uma opção diagnóstica rápida, com baixas taxas de complicações e boa tolerabilidade por parte dos pacientes. 


O contraste intravenoso é imprescindível para avaliar as paredes intestinais, permitindo a detecção de segmentos com realce mural aumentado e a presença de atividade inflamatória.

 

Pequenas lesões superficiais, como as ulcerações aftoides, são avaliadas com maior acurácia pela cápsula endoscópica do que pela enteroscopia. Contudo, recomenda-se a realização da enterografia previamente à cápsula para afastar estenoses intestinais que possam impedir sua passagem e sua consequente retenção.



 

Entero-TC demonstra alterações compatíveis com atividade inflamatória aguda no íleo, incluindo a sua porção terminal (seta branca) e outros segmentos salteados (setas amarelas). Observe o espessamento parietal de padrão estratificado, com hiper-realce mucoso associado a ingurgitamento dos vasos retos.

ARQUIVO FLEURY



Quando escolher enterografia por TC ou RM
A enterografia também pode ser realizada pela ressonância magnética (RM), com a principal vantagem do não uso de radiação ionizante, algo que torna o método atrativo diante do caráter crônico e recidivante da DC, que habitualmente exige vários exames ao longo do tempo. Por outro lado, novos algoritmos de reconstrução de imagens tomográficas já permitem a redução de mais de 50% da dose de radiação utilizada na enterografia por TC.


Outra grande vantagem da entero-RM é a sua maior resolução de contraste, com diversas sequências de pulso que, muitas veze,s permitem a distinção de alterações parietais intestinais, como estenoses decorrentes de edema (inflamação aguda) ou associadas a fibrose, contribuindo, assim, para a escolha da melhor terapêutica em cada caso. Ademais, a RM propicia uma avaliação funcional pelo uso de sequências que estudam o peristaltismo das alças em tempo real. 


Já a principal desvantagem da entero-RM está no fato de ser um exame mais demorado, com maior incidência de artefatos, principalmente em pacientes pouco colaborativos.


No caso em estudo, a enterografia foi realizada por TC, tendo demonstrado sinais de atividade inflamatória aguda acometendo os 20 centímetros finais do íleo até a válvula ileocecal, além de outros segmentos ileais salteados, corroborando fortemente o diagnóstico de DC. 



Alternativa não invasiva para acompanhamento
É importante dispor de um método não invasivo para a triagem de pacientes com diarreia crônica e o monitoramento dos indivíduos com DC para orientar a terapêutica, já que a condição caracteristicamente têm períodos de atividade intercalados com períodos de remissão. A dosagem de calprotectina fecal, uma proteína ligadora de cálcio e zinco, presente nos granulócitos, vem se mostrando um bom recurso nesse sentido, uma vez que sua quantidade depende da migração de neutrófilos da parede intestinal inflamada para a mucosa. Ademais, sua estabilidade à temperatura ambiente e sua resistência à degradação pelas enzimas proteolíticas do trato gastrointestinal fazem dela um bom marcador fecal de inflamação da mucosa intestinal.



As respostas da histopatologia 

As lesões aftoides características da DC são pequenas erosões circundadas por mucosa normal, frequentemente acima de agregados linfoides. A ulceração com formação de fissura, que se desenvolve em casos mais avançados, começa na base da úlcera, estendendo-se para as camadas mais profundas do intestino. Nas áreas mais preservadas, nota-se irregularidade da arquitetura das vilosidades, bem como criptas com atrofia, ramificação e dilatação cística. Na lâmina própria, há infiltrado linfoplasmocitário e neutrofílico significativo, com plasmocitose basal, presença de eosinófilos, criptite neutrofílica e, por vezes, abscessos de criptas. Vale sublinhar que há heterogeneidade no grau e na distribuição das alterações, mesmo num único segmento intestinal da amostra.


A avaliação dos espécimes de biópsia pode ser difícil não só porque apenas a mucosa e a submucosa superficial estão representadas, impossibilitando a detecção do padrão transmural, mas também pela ausência de especificidade das alterações inflamatórias. De qualquer modo, o padrão e a distribuição das anormalidades frequentemente são característicos o bastante para permitir que o patologista sugira o diagnóstico de DC ou para excluir outras possibilidades, como a RCU, nos casos de acometimento preferencial do cólon, e as doenças granulomatosas, em especial a tuberculose, quando há acometimento do íleo distal. Úlceras e estenoses por uso de anti-inflamatórios não hormonais ou lesões isquêmicas também simulam lesões de Crohn.


A biópsia do paciente avaliado nesta oportunidade evidenciou achados histológicos próprios da DC, notadamente o microgranuloma epitelioide em mucosa de íleo e a ulceração relacionada à doença, confirmando o diagnóstico.


Significado dos marcadores sorológicos no diagnóstico diferencial das DII
Anticorpos contra a levedura Saccharomyces cerevisiae (ASCA) estão presentes em 40% a 60% dos pacientes com DC e demonstram alta especificidade para essa enfermidade. Em geral, observa-se que os indivíduos ASCA-positivos apresentam manifestação mais regional da DC e tendem a ter envolvimento restrito ao íleo terminal e ao ceco. 


A pesquisa de anticorpos contra o citoplasma de neutrófilos (ANCA) foi inicialmente descrita no contexto das vasculites de pequenos vasos. A reatividade de padrão citoplasmático difuso (cANCA) associa-se à doença de Wegener e a do padrão citoplasmático perinuclear (pANCA), a diversas formas de angiite microscópica. O padrão pANCA atípico ocorre em 80% dos pacientes com RCU, em 90% dos casos de hepatite autoimune tipo 1, em até 60% dos indivíduos com colangite esclerosante e em até 15% dos casos de DC, em geral com maior envolvimento colônico. 


Na prática, a presença de padrão pANCA atípico, sem ASCA, tem elevada probabilidade de representar RCU, enquanto a situação inversa (ANCA negativo e ASCA positivo) significa alta possibilidade de DC. Contudo, os achados sorológicos precisam ser interpretados à luz do quadro clínico e dos dados endoscópicos e histopatológicos.



 

À esquerda: Foco de inflamação ativa com eosinófilos, com aumento de 400x. 

À direita: Microgranuloma epitelioide em mucosa de íleo, com aumento de 200x.

ARQUIVO FLEURY


CONCLUSÃO


A natureza transmural da DC e seu potencial para acometer qualquer porção do tubo digestivo, bem como para causar sérias complicações extraluminais, justificam a necessidade de ampla abordagem diagnóstica. A suspeição clínica é altamente relevante e os testes de triagem, como a calprotectina fecal e as sorologias, podem apoiar o médico nessa confirmação e colaborar para o diagnóstico diferencial. O exame endoscópico e o estudo histopatológico confirmam o diagnóstico em grande parte dos pacientes. Já a enterografia e/ou a cápsula endoscópica complementam a investigação, sobretudo nos casos com colonoscopia normal, embora sua maior contribuição resida na avaliação da extensão da doença, da presença de complicações e da resposta terapêutica.



Assessoria Médica
Anatomia PatológicaDr. Aloísio Souza F. da Silva
Dra. Diva C. Collarile Yamaguti
Anatomia PatológicaDra. Beatriz Mônica Sugai
Dr. Dalton Marques Chaves
Dr. Mauricio Saab Assef
GastroenterologiaDra. Cristine Lengler
Dra. Márcia Wehba Esteves Cavichio
ImagemDra. Angela Hissae M. Caiado
Dr. Dario A. Tiferes
Dr. Rogerio Pedreschi Caldana
ImunologiaDr. Luis Eduardo Coelho Andrade
MicrobiologiaDr. Jorge Luiz Mello Sampaio
Motilidade GastrointestinalDr. Sanzio Santos Amaral

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