Doenças colorretais benignas e rastreamento do câncer colorretal

Conheça o arsenal propedêutico para a investigação e o diagnóstico diferencial dessas condições.

As doenças colorretais incluem amplo espectro de condições benignas e malignas, que incluem as doenças inflamatórias intestinais (DII) como a doença de Crohn e a retocolite ulcerativa, pólipos, doença diverticular, câncer, doença hemorroidária, constipação intestinal crônica e incontinência anal, entre outras. Os índices de incidência e mortalidade variam muito nas diferentes regiões do mundo, sendo influenciados por fatores de risco como idade, etnia, sedentarismo, dieta inadequada, tabagismo, obesidade, consumo de álcool, história familiar e radioterapia.

Algumas dessas afecções podem não apresentar sintomas, sendo descobertas apenas durante o exame de rastreamento do câncer colorretal, a exemplo dos pólipos e da doença diverticular. Entre as manifestações clínicas, no entanto, a dor abdominal ou pélvica, assim como o sangramento digestivo baixo, são comuns e podem ser o sinal de alerta para o início da investigação.

No consultório do ginecologista, a queixa de dor abdominal ou pélvica é frequente, mas nem sempre originária do sistema reprodutivo feminino. Por exemplo, a apendicite está entre as três principais causas de dor pélvica aguda, enquanto a síndrome do intestino irritável (SII) se encontra entre as quatro principais causas de dor pélvica crônica, que também envolvem quadros infecciosos e parasitários e as DII.

Na avaliação diagnóstica inicial, a localização da dor pode ser o ponto de partida para auxiliar a identificação de possíveis doenças colorretais como a origem de dor abdominal ou pélvica (quadro 1), em conjunto com outros dados de história clínica e exame físico.       

Quadro 1. Doenças colorretais que causam dor abdominal/pélvica

Localização da dor
Causas possíveis
Quadrante superior direito
Colite, diverticulite
Periumbilical
Apendicite inicial
Quadrante inferior direito
Apendicite, colite, diverticulite, DII, SII
Suprapúbica
Apendicite, colite, diverticulite, DII, SII
Quadrante inferior esquerdo
Colite, diverticulite, DII, SII
Qualquer localização
Obstrução intestinal

Adaptado de: Cartwright SL, Knudosn MP, 2008.

A avaliação complementar pode incluir exames de análises clínicas e de imagem. A combinação da pesquisa de sangue oculto nas fezes com a calprotectina fecal ajuda o médico na diferenciação entre dor abdominal de causa orgânica (DII) ou funcional (SII). A ultrassonografia abdominal/transvaginal geralmente entra como exame inicial, especialmente para a avaliação de dor pélvica. Na suspeita de apendicite, por exemplo, o exame tem sensibilidade de 75% a 90%, um pouco inferior aos 87% a 98% da tomografia computadorizada (TC). Esta última também se mostra bastante sensível para o diagnóstico de outras afecções colorretais, como a doença diverticular. A colonoscopia tem papel tanto no diagnóstico como no acompanhamento e tratamento de algumas complicações nas DII, além de ter função terapêutica na remoção de pólipos benignos.

Doença diverticular

Configura uma das doenças benignas mais frequentes, podendo resultar em complicações como a diverticulite aguda e o sangramento diverticular. Afeta até 10% dos adultos de meia-idade e entre 50% e 80% dos indivíduos com mais de 80 anos. Geralmente assintomática, a maior parte dos divertículos de cólon é adquirida, atingindo homens e mulheres de maneira similar, e está localizada mais comumente no cólon sigmoide.

O sangramento diverticular pode acometer entre 3% e 5% dos pacientes com divertículos e se manifestar com eliminação de sangue vivo pelo reto, sendo incomum nos casos de diverticulite aguda – que apresenta manifestações clínicas diferentes, de acordo com a extensão do processo inflamatório. A apresentação mais comum da condição inclui dor no quadrante inferior esquerdo do abdome, que pode se irradiar para o flanco, dorso ou região suprapúbica, com febre baixa, alterações nos movimentos do intestino, anorexia e leucocitose moderada. Existe ainda a possibilidade de a doença diverticular estar associada a sintomas como obstipação, diarreia, náuseas e vômitos, além de queixas urinárias, se houver diverticulite adjacente à bexiga.

A TC de abdome e pelve tem elevadas sensibilidade (93-97%) e especificidade (próxima a 100%) para o diagnóstico, sendo considerada o exame de escolha por alguns autores. Além do diagnóstico de doença diverticular e de diverticulite é capaz de diagnosticar a presença de complicações como abscessos, fístulas e pneumoperitônio. Além disso, a colonografia por tomografia computadorizada (colonoscopia virtual) tem sido cada vez mais utilizada no mapeamento de divertículos (figura 1), possibilitando o planejamento do tratamento cirúrgico quando indicado.

O achado de divertículos do cólon é um dos mais frequentes durante a colonoscopia, que pode ser realizada para estadiamento da gravidade da doença e suas complicações, escolha do tratamento clínico ou cirúrgico e para o diagnóstico e intervenção terapêutica do sangramento diverticular. Contudo, o método não está indicado para confirmar o diagnóstico de diverticulite aguda devido ao risco elevado de perfuração intestinal decorrente da insuflação do cólon durante o exame.

Figura 1. Imagem da moldura cólica para mapeamento de divertículos pela colonoscopia virtual.


Doenças inflamatórias intestinais 

As DII acometem pouco mais de 1% da população dos EUA, sendo mais comum em países industrializados e em indivíduos de maior nível socioeconômico e de escolaridade. As duas principais condições que a representam incluem a doença de Crohn e a colite ulcerativa, que possuem características clínicas e patológicas distintas e sobrepostas.

Alguns sintomas podem ser semelhantes nas duas afecções, como diarreia, dor abdominal e fezes com sangue, o que dificulta o diagnóstico diferencial com base apenas nas manifestações clínicas. Os locais de acometimento mais comuns de ambas também diferem: enquanto o processo inflamatório da doença de Crohn pode ocorrer em qualquer parte do trato digestório, com predileção pela porção distal do intestino delgado e segmento proximal do cólon, a colite ulcerativa acomete mais comumente o cólon distal e reto.

A progressão da DII pode resultar em espessamento da parede intestinal devido à combinação de infiltrado inflamatório, edema e fibrose, com eventual formação de subestenose ou estenose – esta mais frequente e grave na doença de Crohn devido ao comprometimento transmural da inflamação. De qualquer modo, as duas afecções são consideradas fatores de risco significativos para neoplasia gastrointestinal. A possibilidade de desenvolver adenomas avançados e câncer colorretal aumenta em duas a cinco vezes nesses pacientes. 

Para triagem das DII, devem ser feitos exames como hemograma, para identificar a anemia decorrente da perda crônica de sangue pelas fezes, e provas inflamatórias (VHS e PCR). Esses testes, porém, são inespecíficos. A dosagem da calprotectina nas fezes, por sua vez, é um marcador específico de inflamação intestinal, com utilidade tanto na triagem diagnóstica quanto no acompanhamento da atividade da doença, qualquer que seja a DII.

Entre os métodos de imagem, a ultrassonografia geralmente é o exame diagnóstico inicial para pacientes com sinais e sintomas abdominais não específicos. Em pacientes com DII, o exame pode mostrar espessamento mural segmentar do intestino delgado, do cólon ou de ambos, além de abscessos e alterações mesentéricas, porém, o gás no interior de alças dificulta a avaliação de estruturas posteriores. Os métodos seccionais, TC e ressonância magnética (RM) por sua vez, propiciam uma avaliação panorâmica do abdome.

Contudo, a colonoscopia tem papel essencial no diagnóstico das DII porque visualiza as alterações inflamatórias da mucosa colônica, da válvula ileocecal e do íleo terminal, além de possibilitar a obtenção de amostras dessas regiões para estudo histopatológico e mesmo a realização de biópsias randômicas nos casos sem anormalidades na imagem endoscópica.

Na doença de Crohn, tanto no diagnóstico como no acompanhamento, deve ser avaliado também o intestino delgado, abordagem que pode ser feita pela enterografia por TC ou por RM. Além de estudarem segmentos não alcançados pelos exames endoscópicos tradicionais, ambas avaliam as paredes das alças intestinais, bem como o comprometimento extraluminal circunjacente. A RM (figura 2) tem como principais vantagens em relação à TC a ausência de radiação ionizante e a possibilidade de estudar a motilidade das alças.  

Figura 2. Entero-RM demonstra acometimento segmentar descontínuo de alças ileais, em doença de Crohn com atividade inflamatória.

Dentre os métodos endoscópicos, temos a cápsula endoscópica e a enteroscopia, que também podem contribuir no diagnóstico dos casos atípicos. A cápsula endoscópica é menos invasiva, porém não permite biópsias.

Figuras 3 e 4. Retocolite ulcerativa em atividade.


Figuras 5 e 6. Áreas de neoplasia intraepitelial em retocolite ulcerativa.

Síndrome do intestino irritável

A SII é o transtorno gastrointestinal funcional mais comum, com prevalência mundial de 1% a 20%. Manifesta-se com dor abdominal difusa ou localizada no quadrante inferior esquerdo e sintomas de alteração do trânsito intestinal. Destaca-se que a dor causada pela SII também pode apresentar flutuações variáveis conforme os níveis hormonais nas mulheres.

Segundo os critérios Roma IV, o diagnóstico da SII baseia-se na presença de dor abdominal recidivante relacionada à defecação ou em associação à alteração na frequência ou forma das fezes, podendo ser acompanhadas de distensão abdominal. Os sintomas podem ser crônicos, ocorrendo, em média, pelo menos uma vez por semana nos últimos três meses, com duração de cerca de seis meses antes da confirmação do quadro.

O diagnóstico é essencialmente clínico e ganha força na ausência de sinais de alerta que possam sugerir doença orgânica, como início a partir da meia-idade, sintomas agudos, sintomas progressivos, anorexia ou perda de peso, febre, sangramento do trato gastrointestinal, esteatorreia, história familiar de câncer colorretal ou DII e massa abdominal palpável ou linfadenopatia.

Em casos de dúvida diagnóstica, exames complementares podem ser solicitados, a exemplo de hemograma, VHS, proteína C reativa, parasitológico de fezes, pesquisa de sangue oculto nas fezes e calprotectina fecal. Da mesma forma, a colonoscopia ou a enterografia por TC ou RM podem ser empregadas de acordo com os resultados da triagem inicial.

Endometriose intestinal

O trato gastrointestinal é um dos locais mais comuns de endometriose extragenital e acomete de 3,8% a 37% das mulheres com endometriose. Entre os casos de endometriose intestinal, 90% ocorrem no reto ou sigmoide, seguidos pelo apêndice, íleo e ceco, além de haver relatos de aderências no cólon transverso e no estômago. Define-se endometriose intestinal quando existe o acometimento da camada muscular, podendo infiltrar a submucosa e mais raramente a mucosa. Por essa razão, na maioria das vezes a colonoscopia não consegue identificar as lesões dessa condição.

A presença de dor pélvica crônica, dismenorreia, dispareunia de profundidade, disquezia, hematoquezia, obstipação, dor ao sentar e dor que irradia para o períneo deve levantar a suspeita de endometriose profunda. É raro o envolvimento do intestino delgado, que tem, como sintoma mais comum, a dor abdominal em cólica. Da mesma forma, endometriose que ocasiona obstrução intestinal é extremamente rara (incidência <1%).

O diagnóstico pode ser difícil, já que os sintomas agudos e crônicos associados podem mimetizar diferentes doenças ginecológicas e não ginecológicas, como adenomiose, SII, colite isquêmica, diverticulite, doenças infecciosas, doença inflamatória pélvica e malignidade. Na avaliação por imagem da condição, apesar de a colonoscopia ter papel limitado, a ecoendoscopia baixa pode auxiliar o médico no estudo mais detalhado do acometimento intestinal.

A ultrassonografia transvaginal, considerada o exame de primeira linha na endometriose, e a RM (figura 7) permitem a avaliação das mulheres com suspeita de endometriose. Contudo, para obter melhor acurácia no diagnóstico da endometriose intestinal, os estudos devem ser feitos após preparo intestinal.

Tanto na ultrassonografia transvaginal com preparo intestinal (USTVPI) quanto na RM se preconiza a limpeza intestinal por meio de uma dieta sem resíduos, o uso de laxantes na véspera do procedimento e a lavagem retal com fleet enema no dia do exame. Esse preparo permite melhor avaliação da região pélvica, aumentando consideravelmente a sensibilidade dos métodos. É possível avaliar o grau de infiltração da parede intestinal, o tamanho e a porcentagem de acometimento circunferencial da lesão, assim como, a distância da borda anal, parâmetros importantes para a definição do tratamento e programação cirúrgica. Apresentam índices de sensibilidade e especificidade de 90% e 96% (USTVPI) e de 88% e 90% (RM), respectivamente, na avaliação do retossigmoide. A RM da pelve é superior ao ultrassom para o rastreamento de endometriose em mulheres virgens e de endometriose infiltrativa em nervos da cavidade pélvica e extrapélvica, no assoalho pélvico, diafragma ou nos ureteres, por propiciar uma visão mais panorâmica e abrangente da pelve. Entretanto, como acima mencionado, a USTVPI apresenta melhor acurácia na identificação de lesões intestinais. Por conta disto, quando se necessita de uma avaliação mais completa e detalhada da pelve, os dois exames (USTVPI e RM) podem ser realizados no mesmo dia para que seja feito apenas um preparo intestinal.

Figura 7. RM de pelve com preparo intestinal demonstra endometriose profunda com acometimento parietal profundo do reto e da região retrocervical.

Distúrbios da evacuação

Trata-se de mudanças na frequência e no controle evacuatório, que podem derivar de alterações do assoalho pélvico, representadas pelo prolapso de órgãos pélvicos, incontinências urinária e/ou anal e dissinergia pélvica. A prevalência desses distúrbios aumenta com a idade, ganhando importância com a maior expectativa de vida em nossa população. Estima-se uma incidência aproximada de 30% das disfunções do assoalho pélvico, notadamente no sexo feminino, causando significativo impacto na qualidade de vida das pacientes acometidas.


Constipação intestinal crônica

É a condição na qual o paciente apresenta três evacuações ou menos por semana, por um curso de, pelo menos, três meses. A constipação intestinal crônica é um dos transtornos gastrointestinais funcionais mais comuns, com elevada frequência na população, acometendo 16% dos adultos e 33% daqueles maiores de 60 anos de idade, notadamente no sexo feminino, com prevalência de 3:1, em comparação com o sexo masculino. Pode estar associada a erro alimentar, mas também a condições menos evidentes, como a presença de retocele e da contração paradoxal do músculo puborretal (anismo).

Incontinência anal

Constitui-se na passagem involuntária de fezes ou flatos pelo ânus por, pelo menos, um mês em pessoas que previamente apresentavam controle esfincteriano adequado, podendo estar presente em 2% a 8% da população geral. É mais comum em pessoas acima de 65 anos.

Quadro 2. Fatores de risco para distúrbios da evacuação

Incontinência anal
Constipação intestinal
- Idosos
- Mulheres na menopausa
- Histórico obstétrico, considerando paridade, via de parto, peso do feto, uso de fórceps, episiotomia e laceração perineal
- Histórico de cirurgias orificiais
- Radioterapia pélvica
- Tabagistas
- Obesidade
- Portadores de doença do tecido conjuntivo, intolerâncias alimentares ou diarreia crônica
- Pacientes em uso de algumas drogas, como metformina e estatinas
- atletas de alta performance (maratonistas, salto ornamental)
- Sexo feminino
- Envelhecimento
- Depressão
- Sedentarismo
- Baixa ingestão calórica e de fibras
- Baixa renda e baixo nível educacional
- Uso de medicações: antidepressivos, antiepiléticos, anti-histamínicos, antiespasmódicos, bloqueadores de canal de cálcio, diuréticos, opiáceos, antiácidos, suplementos de cálcio e ferro, anti-inflamatórios não hormonais
- Abuso físico e sexual
- Cirurgias prévias: abdominais, histerectomia e outras
 - Comorbidades: hipotiroidismo, sequelas neurológicas, doença de Parkinson e outras


A identificação e a classificação da constipação intestinal crônica podem ser feitas objetivamente com o uso dos critérios de Roma (I a IV), considerando sintomas como a frequência e a consistência das fezes, manobras manuais necessárias para a defecação, sensação de evacuação incompleta e sensação de obstrução de saída.

O diagnóstico da incontinência anal deve ser considerado na presença de escapes inadvertidos de flatos, fezes líquidas, fezes sólidas, uso de proteção nas vestes e impacto dos episódios na qualidade de vida.

A manometria anorretal pode auxiliar a avaliação de pacientes com distúrbios do assoalho pélvico, tendo importância bem estabelecida no estudo das anormalidades da função esfincteriana anorretal e da coordenação retoanal durante a defecação. Tem o intuito de determinar os valores objetivos funcionais esfincterianos das pressões anais de repouso e de contração voluntária, o comprimento do canal anal funcional, a capacidade de sustentação da contração e os indícios de contração paradoxal do músculo puborretal, além de poder identificar o reflexo inibitório retoanal, a sensibilidade e a capacidade retal e a assimetria esfincteriana de repouso e de contração. A adoção dos parâmetros objetivos do método permite o acompanhamento da evolução e da resposta ao tratamento.

Figura 8. Relaxamento adequado do músculo puborretal (seta azul); contração do esfíncter anal externo normal (seta verde).

Figura 9. Sinais sugestivos de contração paradoxal do músculo puborretal (seta vermelha).

A ressonância do assoalho pélvico (defecoRM), permite, além da avaliação funcional, por meio de manobras dinâmicas, a avaliação anatômica de todos os compartimentos. É possível identificar alterações das vísceras pélvicas, fáscia pélvica, assim como, dos músculos que compõem o assoalho pélvico.

Figura 10. RM de assoalho pélvico demonstra descenso multicompartimental (setas amarelas) e retocele anterior (seta branca).

Rastreamento do câncer colorretal 

O risco estimado de um indivíduo ter câncer colorretal é de aproximadamente 5% durante a vida. Os fatores de risco para o desenvolvimento dessa neoplasia estão relacionados aos hábitos alimentares, como dieta pobre em fibras e vegetais, à obesidade, ao sedentarismo e ao tabagismo. Cerca de 70% dos casos são esporádicos, sem história familiar, em indivíduos considerados de risco médio, com aumento da incidência a partir dos 50 anos de idade.

A Sociedade Americana de Câncer recomenda que adultos com risco médio de câncer colorretal, a partir de 45 anos, sejam submetidos a rastreamento regular com exames de fezes de alta sensibilidade ou com um exame estrutural (visual) do cólon, dependendo da preferência do paciente, do médico solicitante e da disponibilidade do teste (quadro 3), o que deve ser mantido até os 75 anos de idade. A decisão de prosseguir com essa conduta após os 75 anos baseia-se em preferências pessoais, expectativa de vida, estado geral e histórico dos resultados. Acima dos 85 anos, o rastreamento não é recomendado.

Quadro 3. Opções para rastreamento de câncer colorretal 

Exames de fezes
Pesquisa anual de sangue oculto nas fezes pelo teste imunoquímico
Pesquisa de DNA nas fezes a cada três anos (ainda não disponível no Brasil)
Métodos estruturais
Colonoscopia a cada dez anos
Colonoscopia virtual (colonografia por tomografia computadorizada) a cada cinco anos
 Retossigmoidoscopia a cada cinco anos (podendo ser associada à pesquisa anual de sangue oculto nas fezes)


Na presença de alteração no exame de fezes ou de achados positivos na colonoscopia virtual, há indicação de realizar a colonoscopia.

Em pacientes com alto risco (quadro 4), o rastreamento deve ser feito com a colonoscopia, iniciando-se em idade mais precoce, em geral aos 40 anos, dependendo do tipo de fator de risco (quadro 5). A avaliação do cólon, em tais casos, deve ser repetida com maior frequência.

Quadro 4. Fatores que configuram alto risco para câncer colorretal

  • História pessoal de câncer colorretal ou certos tipos de pólipos
  • História familiar de câncer colorretal
  • História pessoal de doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa ou doença de Crohn)
  • Síndrome de câncer colorretal hereditário (polipose adenomatosa familiar ou síndrome de Lynch) confirmada ou suspeita
  •  História pessoal de radioterapia abdominal ou pélvica


Quadro 5. Recomendações de rastreamento em pacientes de alto risco

  • Parente de primeiro grau com câncer colorretal ou adenoma avançado diagnosticado antes dos 60 anos de idade ou dois parentes de primeiro grau diagnosticados em qualquer idade: iniciar a colonoscopia aos 40 anos ou dez anos antes do diagnóstico mais precoce no parente, o que vier primeiro.
  • Indivíduos com colite ulcerativa ou doença de Crohn com envolvimento colônico: começar o rastreamento entre oito e dez anos após o início dos sintomas e repetir o exame a cada um a três anos.
  • Parente de primeiro grau com câncer colorretal hereditário não poliposo: iniciar a colonoscopia aos 25 anos e repeti-la a cada um a dois anos.
  • História familiar de síndromes de poliposes adenomatosas: começar aos 10 anos de idade ou por volta dos 20 anos, dependendo do tipo de síndrome, com repetição do exame a cada um a dois anos. Pacientes com síndrome de Peutz-Jeghers, por exemplo, devem iniciar o rastreamento aos 8 anos de idade, repetindo-o aos 18 anos e, então, a cada três anos, desde que os resultados sejam normais.
  • Indivíduos com história pessoal de pólipos: fazer colonoscopia entre um e dez anos, dependendo do número e do tamanho dos pólipos.
  • Pacientes com mais de três pólipos adenomatosos ou um pólipo adenomatoso maior que 1 cm ou com adenoma com características vilosas ou displasia de alto grau: repetir o estudo endoscópico do cólon a cada três anos.
  • Pacientes com adenomas sésseis ressecados em fragmentos ou com ressecção incompleta: fazer nova colonoscopia em seis meses a um ano.
  • Indivíduos com história pessoal de câncer colorretal: realizar a colonoscopia regularmente um ano depois da remoção do tumor.
  •  Pessoas que passaram por radioterapia abdominal ou pélvica: iniciar o rastreamento mais cedo e repeti-lo a cada cinco anos.


Figuras 11 e 12. Adenoma tubular de 8 mm na colonoscopia virtual e na colonoscopia óptica.


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