Dor lombar baixa sem história de trauma | Revista Médica Ed. 2 - 2013

Em que hipótese você apostaria depois de conhecer os detalhes clínicos e de ver as imagens?

Paciente do sexo masculino, 90 anos, apresentava dor lombar baixa acentuada, iniciada duas semanas antes, mas sem história de trauma. As radiografias da coluna lombar e da bacia mostraram alterações degenerativas crônicas e redução da densidade óssea. Já a ressonância magnética da coluna lombossacra, solicitada a seguir, demonstrou padrão de edema ósseo no sacro, além da espondiloartropatia degenerativa. Adicionalmente, foram feitas imagens do sacro no plano coronal, com as alterações assinaladas (setas vermelhas nas imagens abaixo).

Qual o diagnóstico provável?  

(  ) Metástases
(  ) Osteomielite
(  ) Fraturas por insuficiência
(  ) Sacroileíte 

Ressonância magnética da coluna lombossacra. Arquivo Fleury.

Resposta do caso de dor lombar

As imagens são compatíveis com fratura por insuficiência do sacro, que vem sendo reconhecida como uma importante causa de dor lombar baixa em idosos, especialmente do sexo feminino, porém muitas vezes tem seu diagnóstico retardado ou não é detectada.

Essas fraturas decorrem do estresse habitual em ossos enfraquecidos. Os fatores de risco incluem osteoporose, que é o mais comum, além de artrite reumatoide, tratamento prolongado com corticoides e radioterapia na região pélvica.

Existe a possibilidade de o quadro clínico variar, mas, em geral, o paciente se queixa de acentuada dor lombar baixa, que pode se irradiar para a coxa ou para a virilha, e quase sempre não relata um trauma relacionado.

As fraturas são tipicamente verticais e, com frequência, bilaterais, ocorrendo nas asas sacrais, paralelas às articulações sacroilíacas. Eventualmente pode haver um componente horizontal, formando o aspecto típico em “H” (sinal do Honda).

A mecânica envolvida em sua ocorrência está associada sobretudo à distribuição de forças durante a marcha. A deambulação alterna a transmissão de carga entre os membros inferiores. A porção do sacro do mesmo lado do membro apoiado suporta o peso da parte superior do corpo e do membro inferior contralateral. Além disso, as forças transmitidas através da coluna para o sacro durante a marcha aumentam de forma significativa, determinando importante estresse na asa sacral.

Muitas vezes, tais fraturas ficam ocultas nas radiografias. A tomografia computadorizada demonstra traços radiolucentes ou bandas escleróticas nas asas sacrais e comumente a descontinuidade se faz na cortical anterior. Já a cintilografia óssea tem bastante sensibilidade para detectá-las, demonstrando áreas de aumento da captação do radiotraçador, porém não se mostra tão específica. A ressonância magnética é o método de escolha para o diagnóstico, pois evidencia os traços das fraturas e/ou o edema na medula óssea, com distribuição característica.

Vale lembrar que, muitas vezes, elas ainda se acompanham de fraturas por insuficiência em outras regiões da bacia, como no púbis, paralelamente à sínfise, nos ramos isquiopúbicos e, de modo menos comum, nas regiões supra-acetabulares e no osso ilíaco.