Dosagem quantitativa do HBsAg tem implicações no manejo racional e custo-efetivo da doença crônica causada pelo vírus da hepatite B

Dados da OMS de 2022 revelam que há cerca de 254 milhões de portadores de hepatite B no mundo, metade dos quais entre 30 e 54 anos. Uma vez infectados, a maioria dos adultos imunocompetentes consegue clarear o vírus; entretanto, os portadores crônicos têm maior risco de evolução para hepatocarcinoma e cirrose.

O obstáculo à cura da infecção pelo vírus da hepatite B (VHB) nesse último grupo reside no fato de o agente produzir um minicromossomo circular no núcleo do hepatócito, o cccDNA, que codifica os antígenos virais, incluindo o HBsAg, o qual funciona como um reservatório genético do vírus. Na infecção aguda, o sistema imunológico do hospedeiro consegue silenciar a transcrição desse minicromossomo, o que não ocorre na crônica.

Os análogos nucleotídicos (NUC) utilizados no tratamento do VHB, entecavir e tenofovir, conseguem inibir a síntese do DNA viral no citoplasma (VHB-DNA), o que provoca sua redução ou negativação no soro, mas a persistência do cccDNA pode manter a síntese do HBsAg, que é produzida não só para o envelopamento das partículas virais, mas também como proteína isolada e como outras proteínas virais, o que paralelamente causa uma exaustão do sistema imunológico. Além disso, o vírus tem a capacidade de incorporar seu genoma ao DNA do hepatócito.

O tratamento contra a hepatite B crônica pode ser feito com interferon peguilado, indicado para pacientes com indicadores de resposta imunológica ao vírus, nos quais o uso de um agente imunomodulador com propriedades antivirais, em período finito, é capaz de levar o hospedeiro a alcançar a parada de replicação viral, com posterior cura da doença (traduzida, em termos sorológicos, pela produçãodo anti-HBs) em poucos casos.

Entretanto, na maioria dos casos, o tratamento antiviral com NUC é a alternativa possível e tende a ser prolongado ou para toda a vida, acarretando custos elevados para o sistema de saúde, tanto por causa do custo da medicação quanto por conta da monitorização dos pacientes. Nesses indivíduos, raramente ocorre soroconversão para o anti-HBs. Portanto, uma vez suspensos os medicamentos, podem persistir as condições necessárias para que ocorra uma reativação da replicação, de modo que há necessidade de estratégias para permitir a suspensão segura da terapêutica.

Em busca do objetivo de cura parcial: aí entra o qHbsAg

O fato é que o objetivo de cura completa (definido como VHB-DNA e HBsAg negativos e cccDNA negativo, com soroconversão do anti-HBs) não condiz com a realidade no momento e foi substituído pelo objetivo de cura parcial (perda sustentada do HBsAg e VHB-DNA, com queda tão significativa do cccDNA que este não seja capaz de transcrever proteínas do vírus). Portanto, métodos extremamente sensíveis, capazes de detectar HBsAg mesmo em mínimas concentrações, foram desenvolvidos com essa finalidade.

Na prática, a presença de HBsAg em quantidades muito baixas e de forma sustentada está relacionada a um alto nível de supressão da transcrição do cccDNA, associada a doença histologicamente inativa e tendência de melhora da fibrose ao longo do tempo. Os níveis de HBsAg relacionados a diferentes prognósticos ainda estão sendo estudados, mas alguns deles parecem ter valor prognóstico em diferentes cenários.

A dosagem do qHBsAg recentemente entrou em rotina, no Fleury, após um extenso trabalho de validação em que foram avaliados os resultados de três fabricantes. Considerando a presença de diversas variantes circulantes do VHB em nosso país, o teste foi validado para mais de 50 variantes pelo próprio fabricante escolhido. Consideram-se positivos resultados iguais ou superiores a 0,05 UI/mL.

Quando pedir o novo teste

Segundo a Diretriz Brasileira para Diagnóstico e Tratamento da Hepatite B, o teste quantitativo para HBsAg tem implicações no manejo racional e custo-efetivo da doença crônica causada pelo VHB, estando indicado nas seguintes situações:

1 – Para predizer quais pacientes em tratamento com interferon devem manter ou suspender a medicação (regra de parada por futilidade de manutenção do tratamento)

2 – Para avaliar a possibilidade e o momento de suspender o tratamento com NUC após tempo prolongado de negativação do VHB-DNA

3 – Para avaliar a fase da infecção e o risco de progressão da doença hepática, incluindo o hepatocarcinoma

4 – Para estabelecer estratégias custo-efetivas de seguimento, permitindo controle laboratorial e por elastografia mais espaçados em pacientes com qHBsAg em baixos títulos

É importante lembrar que o HBsAg quantitativo não substitui o VHB-DNA. Enquanto o último é um marcador de replicação viral, o primeiro, quando negativo, reflete apenas a atividade do cccDNA.

Consultoria Médica

Dra. Márcia Wehba Esteves Cavichio
[email protected]

Dra. Patrícia Marinho Costa de Oliveira
[email protected] 

Dra. Soraia Tahan
[email protected] 

Referência

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