Ecocardiografia com estresse: muito além da pesquisa de isquemia | Revista Médica Ed. 2 - 2017

A ecocardiografia com estresse é frequentemente utilizada para a avaliação de doença cardíaca isquêmica. Contudo, cada vez mais evidências suportam seu uso em outras condições, como insuficiência cardíaca sistólica ou diastólica, cardiomiopatia não isquêmica, doença valvar, hipertensão pulmonar, coração do atleta, cardiopatia congênita e transplante cardíaco. Por conta disso, a Associação Europeia de Imagem Cardiovascular e a Sociedade Americana de Ecocardiografia recentemente publicaram recomendações, que contaram com a participação da cardiologista Jeane Tsutsui, diretora executiva médica do Grupo Fleury, para as aplicações clínicas desse método em afecções não isquêmicas. A seguir, estão descritas algumas informações que constam dessas diretrizes.

Num estado de estresse fisiológico, a ecocardiografia avalia, de forma dinâmica, a estrutura e a função do miocárdio, podendo detectar anormalidades que não são evidentes durante o estado de repouso e que causam alterações da movimentação das paredes, disfunção valvular ou outras alterações hemodinâmicas.

A tecnologia usual e o treinamento necessário para a aplicação da ecocardiografia com estresse em doença coronariana também se estende às outras indicações. Para a avaliação de doenças não isquêmicas, o método com estressor pode ser feito tanto com exercício quanto com dobutamina ou vasodilatadores. No entanto, a escolha do agente tem de levar em conta a dúvida clínica a investigar e a condição do paciente.

Destaca-se que todos os estressores na ecocardiografia com estresse associam-se com efeitos hemodinâmicos, resultando em incompatibilidade de oferta e demanda do miocárdio, e podem induzir isquemia na presença de diminuição da reserva do fluxo coronariano em decorrência de doença obstrutiva das artérias coronárias epicárdicas, hipertrofia do ventrículo esquerdo (VE) ou doença microvascular. Os estressores físicos e inotrópicos geralmente causam aumento generalizado do espessamento e do movimento miocárdico, com incremento da fração de ejeção, sobretudo pela redução das dimensões sistólicas.

Exercício X dobutamina: compare os efeitos

Ecocardiografia com estresse em doenças não isquêmicas

EA: estenose aórtica; EM: estenose mitral; IPP: incompatibilidade prótese-paciente; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; OTSVE: obstrução do trato de saída do ventrículo esquerdo; RA: regurgitação aórtica; RM: regurgitação mitral; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo.

Em comparação ao exercício, com dobutamina há menor recrutamento de volume de sangue venoso, de forma que os volumes do VE e o estresse da parede aumentam menos. Quando são utilizados vasodilatadores como estressores, a exemplo do dipiridamol e da adenosina, observam-se redução pequena da pressão arterial, leve taquicardia e menor elevação da função miocárdica.

Nos protocolos de estresse com exercício e dobutamina, diferentes parâmetros podem ser avaliados em cada estágio. Na ecocardiografia com dobutamina, um teste com baixa dose é recomendado para pacientes com estenose aórtica de baixo fluxo e baixo gradiente e diminuição da fração de ejeção do VE. Em indivíduos com insuficiência cardíaca em uso de betabloqueadores, geralmente usam-se doses de até 40 mg/kg/min de dobutamina (sem atropina).

As imagens ecocardiográficas são obtidas de acordo com os objetivos do teste e o estressor utilizado. Os parâmetros avaliados incluem função valvar e ventricular, gradientes subvalvar e valvar, fluxos regurgitantes, hemodinâmica do coração direito e esquerdo, incluindo pressão sistólica da artéria pulmonar, volumes ventriculares, linhas B (pulmonar) e reserva de fluxo coronariano epicárdico.

Conforme as recomendações, a ecocardiografia com estresse pode ser usada de maneira seriada para diagnóstico, estratificação do risco ou avaliação do tratamento em alguns pacientes. Em geral, as diretrizes recomendam a utilização desse exame na avaliação de muitos indivíduos com dispneia, doença valvar e cardiomiopatia hipertrófica; contudo, são necessárias mais informações sobre o papel do teste em pacientes com outras cardiomiopatias, cardiopatia congênita e hipertensão pulmonar. Além disso, pode-se obter maior eficiência do teste pela combinação dos dados clínicos dos pacientes com a ecocardiografia transtorácica convencional ou pela associação da avaliação de isquemia com a de outras condições.

Protocolo da ecocardiografia com exercício e parâmetros que podem ser avaliados em cada estágio

Continuar o exercício até o paciente tornar-se sintomático ou se ocorrer qualquer alteração hemodinâmica ou significativa no ECG.

bpm: batimentos por minuto; E/e’: relação entre a velocidade diastólica transmitral precoce e a velocidade TDI precoce do ânulo mitral; MPR: movimento da parede regional; PSAP: pressão sistólica da artéria pulmonar; RM: regurgitação mitral; rpm: rotações por minuto; TSVE: trato de saída do VE; VD: ventrículo direito; VE: ventrículo esquerdo; W: watts.

Referências:

Lancellotti P, et al. Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 2016 Nov;17(11):1191-1229.

Lancellotti P, et al. J Am Soc Echocardiogr. 2017 Feb;30(2):101-138.