Erros inatos da imunidade – Diagnóstico clínico e laboratorial

Os erros inatos da imunidade (EII) são doenças causadas geralmente por mutações germinativas que resultam em perda ou ganho de função de determinada proteína. Tais condições podem ter padrão de herança autossômico dominante ou recessivo ou, ainda, ligado ao X, com penetrância completa ou incompleta. Menos comumente, a etiologia é relacionada à presença de cromossomopatias ou ainda desconhecida.

Caracterizados por defeitos no desenvolvimento e na função do sistema imunitário, os EII se manifestam por aumento na suscetibilidade a um espectro variável de agentes infecciosos, assim como por quadros de imunodesregulação, que incluem autoimunidade, autoinflamação, alergia, linfoproliferação e malignidade.

Segundo a última atualização da International Union of Immunological Societies (IUIS), publicada em janeiro de 2020, 406 doenças diferentes e 430 defeitos genéticos associados a esse grupo já foram descritos.

Devido à complexidade de tais doenças, os recursos laboratoriais que permitem esclarecê-las têm evoluído consideravelmente, tendo sido potencializados recentemente pelo advento do sequenciamento genético. O fato é que o arsenal de exames hoje disponível possibilita a investigação e a confirmação diagnóstica de um número significativo desses quadros, com impacto importante na instituição do tratamento apropriado e no estabelecimento do prognóstico dos pacientes.

A tabela 1 mostra os principais exemplos clínicos, estratificados de acordo com a classificação fenotípica proposta pela IUIS.

Quando suspeitar de uma imunodeficiência na infância?

A apresentação clínica dos EII varia e pode se iniciar em qualquer faixa etária. Embora as primeiras manifestações já sejam notáveis predominantemente na infância e adolescência, não é infrequente que o diagnóstico ocorra na idade adulta. De fato, uma grande parcela dos pacientes acometidos cursa com infecções rotineiras, em especial de vias aéreas (sinusites, otites e pneumonias) e, portanto, não raro peregrina anos até a identificação correta da doença imunológica de base. Outros casos podem apresentar infecções graves ou mesmo por microrganismos oportunistas. Assim, o diagnóstico oportuno requer um alto grau de suspeição por parte do médico, o que é essencial para reduzir a morbimortalidade nesse grupo.

Uma estratégia eficiente para aumentar o diagnóstico precoce dos EII é conhecer os sinais de alerta para essas doenças (quadro 1), que, embora não contemplem a extensa gama de fenótipos que tais indivíduos podem exibir, contribuem para a triagem dos casos mais frequentes. Vale ter em mente que outras importantes manifestações incluem respostas inflamatórias exuberantes, prolongadas ou anormais, autoimunidade e predisposição ao desenvolvimento de neoplasias.

Antes de tudo, porém, deve-se excluir causas secundárias diante de uma suspeita desses quadros, como infecções virais, a exemplo de HIV, uso de imunossupressores, neoplasias e síndromes que cursam com perda ou consumo de proteínas e imunoglobulinas.

Adaptado do Grupo Brasileiro de Imunodeficiências Primárias (Bragid).

Investigação laboratorial das principais imunodeficiências primárias

Imunodeficiências que afetam a imunidade celular e humoral

Considerada uma urgência em Pediatria, a imunodeficiência combinada grave (SCID, do inglês, severe combined immunodeficiency) consiste em um grupo bastante heterogêneo de doenças causadas por defeitos no desenvolvimento ou na função das células T, requerendo diagnóstico e tratamento precoces.

Apesar de a maioria dos bebês acometidos apresentar aspecto saudável nos primeiros meses, a síndrome costuma cursar, ainda no primeiro ano de vida, com déficit no ganho de peso e estatura, diarreia de difícil tratamento, eczema cutâneo e complicações relacionadas à vacinação pela BCG, além de infecções oportunistas ou de evolução não habitual. Essas crianças frequentemente também apresentam infecções respiratórias graves e prolongadas, causadas em geral por vírus, embora infecções bacterianas ou mesmo fúngicas secundárias sejam comuns.

Laboratorialmente, a SCID se caracteriza sobretudo por linfopenia à custa de células T, com número tipicamente muito reduzido dos linfócitos T CD3⁺, CD4⁺ e CD8⁺ devido à marcada diminuição de células T naïve (virgens ou CD45RA+) na periferia. Nesse contexto, a determinação do número de cópias dos Trec (sigla, do inglês, de T cell receptor excision circles) (quadro 2), de fácil coleta em papel-filtro e disponível em alguns painéis de triagem neonatal, pode oferecer informações importantes para começar a investigação. Ainda assim, o painel maturativo para imunodeficiência combinada por citometria de fluxo visando quantificar os linfócitos T e suas subpopulações – células naïve, recém-emigrantes do timo (CD31+), de memória central, periférica e efetora – é fortemente recomendado, bem como a análise funcional da proliferação dos linfócitos T sob estímulo de mitógenos. 

A contagem de linfócitos B (CD19) e das células NK (CD16/CD56), por sua vez, tem utilidade na classificação dos diferentes tipos de SCID. Por fim, a dosagem das imunoglobulinas séricas também ajuda a investigar esses pacientes, nos quais se espera, especialmente após os 6 meses de idade, valores anormalmente baixos de todas as classes – IgA, IgM e IgG.

Deficiências predominantemente de anticorpos

As deficiências de anticorpos classicamente se apresentam com infecções recorrentes ou graves, que acometem, de forma predominante, as vias aéreas e o trato gastrointestinal, embora possam afetar qualquer órgão. Esses pacientes são mais suscetíveis a infecções por bactérias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo b (Hib), aos enterovírus e ao micoplasma, ainda que exista a possibilidade de patógenos menos usuais, como a Giardia lamblia, estarem envolvidos.

Os sintomas começam quando os níveis das imunoglobulinas maternas no sangue periférico do lactente caem, por volta do sexto mês de vida. Em geral, as alterações em linfócitos T estão ausentes ou são menos marcadas que aquelas observadas na SCID. O diagnóstico diferencial é extenso. Entretanto, a avaliação inicial pode ser feita de forma simples: enquanto a dosagem sérica de IgG, IgM e IgA oferece informações quantitativas da imunidade humoral, a análise da resposta de anticorpos a antígenos vacinais proteicos – como o tétano, o sarampo e a rubéola – e polissacarídicos – como o pneumococo – investiga a integridade funcional desse setor. A contagem das células B CD19 circulantes, que pode ser triada precocemente pelo Krec (do inglês, kappa-deleting recombination excision circle) (quadro 2), deve ser confirmada por citometria de fluxo. Adicionalmente, a quantificação das subpopulações de células B periféricas (painel maturativo para imunodeficiências humorais por citometria de fluxo) pode revelar o bloqueio na maturação, com expansão dos compartimentos de células naïve (CD27-) e transicionais, associada à redução do número de células B de memória (CD27+) com troca de isotipo e plasmócitos.

Vale ainda considerar que, como algumas síndromes de deficiência de anticorpos evoluem com comprometimento associado da imunidade celular, a contagem das subpopulações de células T igualmente pode ser recomendada em algum momento.

Defeitos congênitos de número ou função dos fagócitos 

As características clínicas das disfunções dos fagócitos, sobretudo os neutrófilos, usualmente envolvem infecções bacterianas e fúngicas recorrentes da pele, linfonodos, pulmão, fígado, ossos e, em alguns casos, do tecido periodontal.

O tipo de infecção ajuda a discriminar a alteração fagocitária. Pacientes com neutropenia, por exemplo, tendem a ter quadros recorrentes de celulite, estomatite, otite média, pneumonia e infecções gastrointestinais. Já os portadores de doença granulomatosa crônica (DGC) exibem importantes abscessos múltiplos e recorrentes, como hepático e ósseo, além de infecções por microrganismos específicos, incluindo Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Norcadia sp e Aspergillus sp (quadro 3). 

A investigação dos casos suspeitos começa com o hemograma. Nos adultos e nas crianças acima de 1 ano de idade, a neutropenia é definida como a contagem de neutrófilos em sangue periférico inferior a 1.500 células/mm³, embora, nas formas congênitas graves, possa haver um número de neutrófilos persistentemente abaixo de 500/mm³. Em alguns casos, recomenda-se a coleta de hemogramas seriados, ou seja, de duas a três vezes por semana, por um período de quatro a seis semanas, para flagrar a possibilidade de neutropenia cíclica. Curiosamente, nos defeitos de moléculas de adesão (deficiência da adesão leucocitária), encontram-se altas taxas de neutrófilos no sangue periférico devido à dificuldade de adesão ao endotélio e diapedese para o meio extravascular. Ademais, o represamento dos leucócitos no compartimento intravascular justifica também a observação clínica clássica desses casos – a incapacidade de formação de pus.

Deficiências do complemento

O cenário clinico que pode instigar uma suspeita de defeitos de componentes do sistema complemento varia de acordo com o local afetado da via. Alterações nos componentes iniciais da via clássica (C1, C4 e C2) manifestam-se geralmente por quadros de autoimunidade, semelhante ao lúpus eritematoso sistêmico, embora infecções sinopulmonares recorrentes sejam com frequência observadas, em especial na deficiência de C2.

Já os casos de comprometimento dos componentes tardios (do C5 ao C9) causam uma suscetibilidade aumentada a infecções por Neisseria, assim como ocorre com os defeitos da via alternativa, que inclui a properdina, o fator B e o fator D. Os defeitos em C3, por sua vez, apresentam um fenótipo clínico muito semelhante às imunodeficiências humorais, mas são muito mais raros, além de aumentarem o risco de infecções por Neisseria. Por fim, a deficiência do fator H associa-se à síndrome hemolítico-urêmica atípica, à glomerulonefrite ou a uma deficiência secundária de C3 que pode levar a infecções bacterianas recorrentes.

O melhor exame de triagem para os defeitos da via clássica e via comum terminal (C5-C9) é a determinação da atividade hemolítica total do complemento (CH50). Assumindo cuidados rigorosos com a amostra de soro coletada – dada a labilidade dos componentes do complemento –, a deficiência de qualquer componente da via clássica ou da via terminal comum vai resultar em ausência ou redução de hemólise nesse teste. Já um ensaio hemolítico funcional da via alternativa (AH50) com valores reduzidos sugere comprometimento da via alternativa (fator B, fator D, fator H, fator I, properdina ou C3) e também da via comum terminal. Por essa razão, uma redução nos valores obtidos tanto no CH50 como no AH50 indica comprometimento de um ou mais dos componentes terminais.

O advento dos testes genéticos nos erros inatos da imunidade

O uso criterioso de testes baseados em sequenciamento de nova geração (NGS) em pacientes com fenótipo de imunodeficiência pode contribuir para o diagnóstico definitivo da doença, auxiliando o clínico no manejo e na escolha terapêutica, além de permitir estimar a gravidade do quadro, com melhor controle de potenciais complicações, e possibilitar aconselhamento familiar.

Contudo, apesar do grande avanço da Genética na avaliação dos EII, em uma parcela significativa de pacientes com fenótipo clínico característico, não se consegue estabelecer uma alteração genética relacionada com a doença. Isso ocorre porque ainda não estão identificados e mapeados todos os defeitos genéticos associados aos EEI. A imunodeficiência comum variável, por exemplo, é um grupo de doenças em que, para cerca de 80% dos casos, não há mutações correspondentes já identificadas.

O Grupo Fleury realiza um conjunto de painéis genéticos específicos para os EII, compreendendo variantes patogênicas em formas sabidamente monogênicas desse grupo de enfermidades, agrupadas de acordo com o fenótipo clínico.

Painéis genéticos em imunologia disponíveis no Fleury

Consultoria Médica

Genética 

Dra. Caroline Olivati

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Dr. Wagner Antonio da Rosa Baratela

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Imunologia 

Dr. Alexandre Wagner Silva de Souza

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Dr. Luis Eduardo Coelho Andrade

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Dr. Sandro Felix Perazzio

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