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Exames funcionais são aqueles que tentam analisar a perfusão miocárdica e têm, como principal objetivo, fazer o diagnóstico de isquemia. Não apresentam grande definição da anatomia, não tendo, portanto, utilidade para responder se há ou não aterosclerose coronariana. Contudo, contribuem de modo mais efetivo para mostrar se existe ou não limitação da perfusão miocárdica provocada por estenoses arteriais. Em decorrência disso, as diretrizes de utilização da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) determinam a cobertura obrigatória desses métodos pelos planos de saúde para pacientes com escore de Diamond-Forrest entre 70% e 90% ou para analisar a repercussão funcional de obstruções encontradas em exames anatômicos.
Para realizar o diagnóstico de defeito da irrigação coronariana, os testes funcionais usam a cascata isquêmica e analisam o comportamento do coração em repouso e após um estímulo que aumente a demanda de oxigênio por parte do miocárdio, seja esforço físico, seja algum fármaco que eleve o trabalho cardíaco ou promova vasodilatação, com redistribuição do fluxo arterial coronariano.
Dos recursos disponíveis, o teste ergométrico mostra poder preditivo positivo e poder predicativo negativo algo inferiores ao dos outros exames, mas as demais modalidades exibem resultados superponíveis (tabela 1) e, muitas vezes, a escolha recai sobre as características específicas de cada teste (tabela 2). O ecocardiograma com Doppler e a ressonância magnética (RM) têm a vantagem de não utilizar radiação ionizante, enquanto a cintilografia conta com o atrativo de ser o exame utilizado há mais tempo para essa finalidade, configurando-se como o teste com o qual se tem maior familiaridade.
Tabela 1 – Comparação do VPN, do VPP e da acurácia dos exames funcionais
| Exame | VPP | VPN | Acurácia |
| Teste ergométrico | 68 – 79% | 58 – 93% | 67 – 78% |
| Ecocardiograma | 77 – 97% | 15 – 90% | 74 – 90% |
| Cintilografia | 83 – 89% | 66 – 84% | 77 – 86% |
| Ressonância magnética | 77-90% | 68 – 100% | 81 – 93% |
| Tomografia (estresse) | 78 – 86% | 62 – 89% | 78 – 84% |
Tabela 2 – Características dos exames funcionais
| Exame | Vantagens | Desvantagens |
| Teste ergométrico | Menor custo, maior disponibilidade, uso de esforço físico | Menor acurácia, limitação em casos de bloqueio de ramo esquerdo |
| Ecocardiograma | Não uso de radiação ionizante, feito com atividade física ou estresse farmacológico | Dependente da janela acústica, limitação em casos de bloqueio de ramo esquerdo, menor sensibilidade em uniarteriais |
| Cintilografia | Feita com atividade física ou estresse farmacológico, grande experiência em seu uso | Uso de radiação ionizante, limitação em casos de de bloqueio de ramo esquerdo, triarteriais e lesões de tronco da coronária esquerda |
| Ressonância magnética | Não uso de radiação ionizante, resutados equivalentes aos da FFR invasiva | Menor disponibilidade, feita exclusivamente com estresse farmacológico |
| Tomografia (estresse) | Elevada resolução espacial, alta reprodutibilidade | Uso de radiação ionizante e de contraste iodado, feita exclusivamente com estresse farmacológico |
De qualquer forma, fatores como as características dos equipamentos disponíveis e a experiência da equipe que realiza o exame podem ser decisivos para a escolha do método. Os testes não invasivos podem ainda ser empregados para determinar a presença de lesões de microcirculação, aspecto no qual a RM e a tomografia por emissão de pósitrons demonstram os melhores resultados.
Após a publicação do estudo Ischemia, porém, o uso clínico de tais recursos passou a ser questionado, uma vez que, nesse trabalho, pacientes randomizados para tratamento clínico ou intervencionista após exames funcionais não exibiram diferença significativa no prognóstico mesmo em casos de isquemia comprometendo mais de 10% do volume miocárdico total. Contudo, o estudo não incluiu pacientes com sintomas refratários e isquemia em, pelos menos, 10% do miocárdio, que podem se beneficiar de tratamento intervencionista, bem como os casos nos quais há queda da fração de ejeção durante o estresse, um parâmetro que só testes funcionais podem definir.
Diante disso, a realização de exames funcionais ainda auxilia o diagnóstico de isquemia miocárdica e o manejo terapêutico de pacientes com suspeita de doença arterial coronariana.
Consultoria médica
Dr. Ibraim Masciarelli Francisco Pinto
Fontes bibliográficas:
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Avaliação complementar da análise histológica convencional de lesões pré-neoplásicas e neoplásicas.
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