Indicação de exames em suspeita de DAC diante de ECG normal | Revista Médica Ed. 4 - 2014

Atendo um paciente do sexo masculino, de 53 anos, com história familiar de doença coronariana – o pai teve infarto agudo do miocárdio –, não tabagista e hipertenso controlado, em uso de bloqueador do receptor de angiotensina. Há dois meses, começou a apresentar quadro de dor torácica atípica, mas sem alterações ao eletrocardiograma de repouso. Que exames diagnósticos estariam indicados para avaliar uma possível presença de doença arterial coronariana (DAC) neste caso?

Na pesquisa das doenças das artérias coronárias, precisamos ter em mente que a contribuição dos exames depende do risco pré-teste do paciente e que cada decisão deve ser personalizada. Esse aspecto é tão relevante que, desde janeiro de 2014, há uma resolução da Agência Nacional de Saúde Suplementar que regulamenta a indicação de métodos diagnósticos segundo o risco de cada indivíduo.

Para pessoas sintomáticas, com queixas típicas ou atípicas, os modelos de estimativa de risco utilizados são os de Diamond Forrester ou de Duke, uma modificação do anterior. Como o seu paciente é homem, com idade entre 50 e 59 anos, e tem dor atípica, a probabilidade pré-teste de doença coronariana fica em 49%, o que configura um risco intermediário, entre 10% e 70%. Esse, portanto, deve ser o critério para orientar a solicitação de exames.

Assim, é necessário priorizar testes com elevado poder preditivo negativo (VPN), como a tomografia computadorizada das artérias coronárias, que apresenta um VPN acima de 95%. Dessa forma, um resultado normal, ou seja, sem nenhum grau de calcificação e sem placas não calcificadas, permite excluir, de modo seguro, a doença coronariana obstrutiva como causa dos sintomas ou das alterações encontradas. 

Por outro lado, se o escore pré-teste de seu paciente superasse os 70%, estariam indicados métodos de elevado poder preditivo positivo, que proporcionam maior segurança para definir a presença de obstruções nas coronárias. Na prática, esse objetivo é alcançado com exames que avaliam a perfusão miocárdica, como a cintilografia do miocárdio e o ecocardiograma ou a ressonância magnética com estresse farmacológico, que conseguem estimar a área isquêmica, apresentando impacto prognóstico e fornecendo elementos fundamentais para optar pela melhor forma de tratamento para cada caso individualmente.

Convém adicionar que, nessa situação, a escolha do teste mais indicado depende da experiência do grupo médico que realiza o procedimento e da qualidade dos equipamentos, assim como da capacidade do paciente para realizar atividade física e de sua possibilidade de se expor à radiação ionizante, além da familiaridade do médico solicitante com o método escolhido.

Micrografia eletrônica de varredura de um trombo na luz de uma artéria coronária.

SPL DC/Latinstock

Dr. Ibraim Masciarelli Francisco Pinto,
assessor médico em Cardiologia 

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