Infecção pelo HIV: novas estratégias diagnósticas | Revista Médica Ed. 3 - 2015

Diante da contínua evolução dos conhecimentos sobre a imunopatogenia da infecção pelo HIV, fica evidente que a investigação laboratorial desses casos deve ser individualizada conforme o tempo decorrido a partir do provável momento do contágio. Ademais, há uma preocupação crescente com o diagnóstico precoce, uma vez que a literatura científica é cada vez mais assertiva em relação aos benefícios do tratamento precoce, seja para prevenir as consequências da replicação viral persistente, seja para reduzir o potencial de transmissão do vírus, tática denominada “tratamento como prevenção”, ou TasP, do inglês, treatment as prevention. 

Esse contexto inviabiliza a utilização de um algoritmo diagnóstico único para todos os casos. Além disso, a versatilidade facilita a adequação a diferentes cenários e disponibilidades de recursos. Foi com base nessas premissas que o Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais do Ministério da Saúde (MS) brasileiro publicou, no fim de 2013, uma nova portaria sobre o assunto, que revogou a anterior, de 2009, e estabeleceu a utilização de um manual técnico que traz seis possibilidades de fluxograma para o diagnóstico da infecção pelo HIV. O material já está em sua segunda edição, publicada em junho de 2014. 

As principais novidades em relação às recomendações anteriores, além da maior variedade de algoritmos legalmente respaldados, são a possibilidade de confirmação diagnóstica apenas com testes rápidos (TR) – inclusive os realizados em fluido oral – e a incorporação dos exames de biologia molecular na etapa confirmatória do fluxograma. 

Embora, no Brasil, os métodos rápidos sejam utilizados desde 2006, era obrigatória a confirmação de seus resultados por técnicas mais complexas, que requerem, obrigatoriamente, o processamento em laboratório, como imunofluorescência e Western blot (WB). Com os novos fluxogramas, o diagnóstico pode ser feito com o uso exclusivo de TR, também chamados de testes remotos ou point of care, realizados no mesmo ambiente do atendimento. Contudo, essa possibilidade não se aplica a todos os casos.

¹ Em caso de suspeita de infecção pelo HIV, uma nova amostra deve ser coletada 30 dias após a data da primeira coleta.

² Emitir resultado indeterminado e coletar nova amostra após 30 dias da data da coleta.

³ Coletar segunda amostra e repetir o IE de 4ªG para concluir o resultado.

PCR para confirmação

Com a crescente utilização dos testes imunoenzimáticos de quarta geração na triagem – que detectam antígenos do HIV, além de anticorpos específicos contra ele –, as recomendações anteriores passaram a ter o inconveniente de adotar técnicas que detectam somente anticorpos para a confirmação. Nos casos de infecção recente, em que o imunoensaio de quarta geração é precocemente positivo devido à presença de altas concentrações do antígeno p24 do HIV, os testes sorológicos confirmatórios, a exemplo do WB, podem ser negativos ou inconclusivos por detectarem somente anticorpos, que são produzidos mais tardiamente. 

Diante disso, os algoritmos mais atuais permitem a adoção de técnicas como a reação em cadeia da polimerase (PCR) na etapa confirmatória, em amostras com imunoensaio positivo, embora tenha sido mantida a possibilidade de empregar o WB. Contudo, na suspeita de infecção recente, com possível contágio ocorrido há menos de quatro semanas ou diante de sinais sugestivos de síndrome retroviral aguda, a PCR é a metodologia preferencial para confirmar o resultado. Caso seja realizado WB, que é ainda o procedimento mais comum nos laboratórios brasileiros, exames negativos ou inconclusivos devem obrigatoriamente motivar a solicitação da PCR.