Investigação da doença arterial coronariana na população idosa

O envelhecimento é o maior fator de risco para as doenças cardiovasculares (DCV), que têm impacto crescente, devido à sua alta prevalência e à morbimortalidade associada, em uma população em que a longevidade aumenta. Ademais, a preocupação se torna ainda mais evidente quando estudamos sua epidemiologia, uma vez que, se 40% da população idosa apresenta a doença manifesta, outros 40% têm a forma subclínica, com repercussões negativas sobre o prognóstico.

No caso da doença das artérias coronárias (DAC), por exemplo, a dor torácica típica ocorre em menos da metade dos pacientes idosos e a maioria cursa com um quadro menos intenso ou até mesmo sem dor, em razão da atividade física limitada e de fatores relacionados à sensibilidade individual. Dessa maneira, é possível que predominem manifestações como dispneia, fadiga e fraqueza, enquanto a dor pode ser atípica e assumir diferentes formas, seja nos ombros ou nas costas, seja em região epigástrica, seja pós-prandial e noturna, simulando, respectivamente, um quadro musculoesquelético, úlcera péptica ou hérnia de hiato e refluxo esofágico. Nesse contexto, torna-se necessária a realização de um diagnóstico diferencial com as condições citadas e outras, como espasmo do esôfago, colelitíase e estados de ansiedade, só para citar algumas.

O fato é que, diante de tais dificuldades, assistir um idoso é um desafio, um processo artesanal que representa bem a prática da arte da medicina. Daí por que os exames cardiológicos complementares assumem um papel importante nesses pacientes.

Métodos gráficos

TESTE ERGOMÉTRICO: LIMITAÇÕES NA POPULAÇÃO IDOSA

Método funcional bastante disponível, o teste ergométrico (TE) apresenta uma boa relação custo-efetividade como exame inicial na avaliação não invasiva da DAC, tornando possível não apenas a confirmação diagnóstica e a estratificação de risco, mas também a tentativa de reprodução de sintomas desencadeados pelo esforço, sendo de grande auxílio para a definição de conduta terapêutica.

Para interpretá-lo, devem ser consideradas as respostas clínicas relacionadas aos sintomas e à capacidade funcional, além das eletrocardiográficas e das hemodinâmicas. As variáveis mais preditivas relacionadas ao diagnóstico de obstrução coronariana incluem a depressão do segmento ST ≥1 mm (medido a 80 ms do ponto J), com configuração horizontal ou descendente, e a presença de dor anginosa induzida pelo estresse. Para o diagnóstico de isquemia miocárdica, os resultados dos exames precisam estar relacionados com a probabilidade pré-teste de DAC.

Atualmente, para o entendimento de resultados diferentes em indivíduos com níveis de obstrução semelhantes, cabe rever o conceito de reserva coronariana, ou seja, a capacidade de o sistema coronariano aumentar o fluxo sanguíneo para atender à maior atividade metabólica miocárdica durante o esforço, que é estabelecida pela relação entre fluxo coronariano em condições de vasodilatação máxima e fluxo de repouso.

A redução da capacidade de vasodilatação máxima pode potencializar o efeito da redução da reserva coronariana de uma obstrução discreta a moderada, levando a um teste ergométrico sugestivo de isquemia. Por outro lado, existe a possibilidade de uma obstrução angiograficamente importante não resultar em diminuição do fluxo se a capacidade de autorregulação não estiver esgotada, o que resulta em um teste sem alterações isquêmicas.

Vale ressaltar que, nos idosos, o TE pode ser inviabilizado por instabilidade postural, redução da mobilidade, incapacidade cognitiva e comorbidades, além de pouca familiaridade com o ergômetro, medo e ansiedade. Ademais, o uso de medicamentos ou a presença de alterações eletrocardiográficas em repouso são comuns nesse grupo e podem dificultar a interpretação do exame.

Dessa forma, os testes farmacológicos associados à imagem, como a cintilografia de perfusão miocárdica (CM), a ecocardiografia de estresse e a ressonância magnética cardíaca (RMC), são indicados diante da dificuldade na realização do exercício.

Métodos de imagem na avaliação de isquemia

ECOCARDIOGRAFIA

Na presença de dor torácica, a ecocardiografia transtorácica possibilita a avaliação da contratilidade global e regional dos segmentos miocárdicos do ventrículo esquerdo, permitindo a identificação de alterações em tempo real, tanto em repouso como durante o estresse, seja ele físico, seja ele farmacológico. Tais alterações ocorrem segundos após a oclusão coronariana e persistem ao longo de todo o processo isquêmico do miocárdio, constituindo, portanto, um marcador específico de coronariopatia.

Assim, o exame representa um excelente método de triagem em indivíduos com suspeita de DAC, assim como de estratificação de risco nos pacientes com a doença já diagnosticada. Além disso, ajuda a afastar outras causas de dor precordial, como dissecção de aorta, pericardite e embolia pulmonar, fornecendo ainda informações sobre a função ventricular esquerda e a viabilidade miocárdica, com implicações terapêuticas e prognósticas. No passado, considerava-se que talvez a ecocardiografia sob esforço físico não fosse adequada para muitos pacientes idosos, inclusive octogenários. Entretanto, quando associada a protocolos clássicos de ergometria apropriados para essas faixas etárias, como o de Bruce modificado e Naughton ou, ainda, protocolos individualizados em rampas a partir de 2 km/h sem inclinação, essas técnicas têm se mostrado muito efetivas, confortáveis e minimamente invasivas para tais indivíduos.

Limitações ou contraindicações para cada estresse e o que deve ser avaliado com cautela nos idosos

ASNC Imaging Guidelines for Nuclear Cardiology Procedures. Henzlova M. e colaboradores. J Nucl Cardiol 2009.

CINTILOGRAFIA DE PERFUSÃO MIOCÁRDICA

Método não invasivo funcional, a cintilografia avalia a perfusão miocárdica, a contratilidade e o espessamento sistólico em repouso e após o estresse. Tem o objetivo de identificar alterações segmentares da perfusão nas paredes do miocárdio, sugestivas de isquemia, quando reversíveis, e de fibrose, quando persistentes, e de analisar ainda se há viabilidade, caso seja necessário. Além da informação qualitativa segundo o território arterial, oferece dados quantitativos sobre a magnitude (extensão e intensidade) da alteração perfusional observada.

Em pacientes com suspeita de DAC, seu uso já está bem estabelecido, na medida em que permite a identificação de estenose significativa de coronária, com base em estudos que demonstram que, a partir de 50-70% de obstrução da luz arterial, pode ocorrer perda da reserva de fluxo sanguíneo miocárdico, com possível aparecimento de sintomas desencadeados pelo estresse. Pelos princípios fisiológicos da cascata isquêmica, a perfusão fica comprometida antes das alterações da contratilidade, das alterações eletrocardiográficas e até mesmo do aparecimento de sintomas.

A cintilografia vem se mostrando uma técnica bastante segura também na população idosa. Por não usar contraste, mas, sim, radiofármaco, pode ser empregada com segurança em portadores de doença renal crônica. Além disso, é possível realizá-la sob estresse físico ou farmacológico, com drogas vasodilatadoras (dipiridamol ou adenosina) ou inotrópicas (dobutamina), o que facilita bastante sua utilização em pacientes de maior idade com limitações osteoarticulares ou com outras comorbidades. Antes de tudo, porém, é importante avaliar a presença de estenose carotídea crítica, pois, em tais casos, o estímulo farmacológico indicado seria uma droga inotrópica, e não vasodilatadora. Destaca-se também que o uso de dipiridamol/ adenosina está contraindicado em portadores de broncoespasmo ou de bloqueio atrioventricular de segundo grau.

O método apresenta ainda grande valor na estratificação de risco de eventos cardiovasculares, na avaliação prognóstica após infarto do miocárdio, depois de revascularização cirúrgica ou percutânea, na avaliação de isquemia, quando há lesões consideradas de moderada magnitude pela cinecoronariografia ou pela angiotomografia de artérias coronárias, nos casos em que o eletrocardiograma basal não é interpretável, no auxílio à escolha terapêutica e na avaliação do sucesso terapêutico.

A cintilografia miocárdica tem, como uma de suas indicações, a investigação de isquemia quando há discordância entre a clínica e a prova funcional, conforme observado no caso a seguir, ou seja, quando, mesmo na ausência de manifestações clínicas, o TE sugere isquemia.

Caso clínico

Mulher de 73 anos, esportista, sem fatores de risco para doença coronariana e sem sintomas cardiovasculares, fez avaliação cardiológica pré-participação na corrida de rua São Silvestre. Realizou TE, que apontou excelente capacidade funcional, sem sintomas, porém com alterações eletrocardiográficas ao esforço, sugestivas de isquemia miocárdica. Em seguida, foi submetida à cintilografia de perfusão miocárdica, que se mostrou normal, tendo sido, então, liberada para participar da corrida.

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA CARDÍACA

A RMC é outro método não invasivo de imagem que pode ser utilizado na prática cardiológica por avaliar alterações da perfusão miocárdica, fazendo o diagnóstico de isquemia e auxiliando a escolha da melhor opção terapêutica.

O exame não usa radiação ionizante e tem excelente capacidade de caracterizar o fluxo para o músculo cardíaco e combina, na mesma análise, o débito cardíaco, a função sistólica e a função diastólica de ambos os ventrículos. No mesmo procedimento, também faz diagnóstico de infartos prévios, por menores que sejam, determinando a viabilidade miocárdica, um importante fator prognóstico. A RMC ainda não pode ser realizada sob esforço físico, mas avalia o fluxo miocárdico a partir de estímulos vasodilatadores, como o dipiridamol e a adenosina. A utilização de estresse farmacológico para a pesquisa de isquemia miocárdica por RMC é um aspecto interessante na população idosa, que, muitas vezes, não consegue realizar esforço físico adequado.

O exame requer preparo dietético com eliminação do consumo de todo tipo de xantina por, pelo menos, 24 horas, demanda aproximadamente 45 minutos e utiliza, como meio de contraste, o gadolínio, um metal paramagnético extremamente seguro em indivíduos com clearance de creatinina >30 e que não estejam em programa de diálise. Os dados obtidos são analisados por médicos especializados, que usam programas desenhados para essa finalidade, os quais permitem a análise quantitativa da perfusão relativa em diferentes segmentos miocárdicos.

Para a população mais idosa, a RMC tem a particular vantagem de não ser limitada pela presença de bloqueio de ramo esquerdo nem de lesões em múltiplos vasos. Além disso, o estudo MR inform (Nagel et al. N Engl J Med. 2019;380:2418-28), que comparou a contribuição da ressonância com estresse farmacológico com a análise combinada da cinecoronariografia e da pesquisa da reserva de fluxo fracionada invasiva, demonstrou que a decisão terapêutica baseada na análise de perfusão por ressonância permite tomar a decisão clínica correta, não sendo inferior à conduta clínica baseada no cateterismo associado à medida do FFR invasivo, confirmando o importante papel do exame.

Além disso, em muitos idosos, a identificação de áreas de necrose ou fibrose miocárdica possibilita diagnosticar infartos prévios assintomáticos, ao mesmo tempo em que permite realizar outros diagnósticos de doenças prevalentes nessa faixa etária, tais como a amiloidose, que também podem levar à perda da função ventricular. Essa técnica ainda pode ser fundamental para identificar que pacientes com doença arterial coronariana e disfunção ventricular podem se beneficiar de modo mais efetivo de cirurgia de revascularização miocárdica.

O Fleury dispõe de equipamentos de 3 tesla com o maior diâmetro interno disponível no mercado, o que garante o menor desconforto para o paciente e a maior qualidade de imagem.

Figura 1. Paciente de 78 anos, diabético, com história de dispneia aos moderados esforços há 6 meses. A ressonância magnética revelou área de realce tardio na parede apical do ventrículo esquerdo, compatível com infarto prévio naquela região. A cinecoronariografia revelou oclusão da artéria descendente anterior e obstrução significativa na artéria circunflexa. Como havia viabilidade na parede lateral e não na parede anterior, o paciente foi tratado com o implante de um stent na parede lateral com melhora dos sintomas e da capacidade funcional.

Figura 2. Imagem de perfusão do mesmo paciente no eixo curto evidencia déficit da perfusão na parede inferior.

Figura 3. Ainda no mesmo caso, a imagem de realce tardio revela fibrose na parede inferior. O conjunto dos achados é indicativo de doença coronariana, com infarto prévio da parede inferior, justificando a apresentação clínica do paciente.

ANGIOTOMOGRAFIA DE ARTÉRIAS CORONÁRIAS

A DAC pode afetar adultos de qualquer idade, mas sua prevalência é maior nos longevos, com incidência triplicada a cada década de vida. A tomografia permite a análise das artérias coronárias de modo rápido, seguro e não invasivo, com acurácia que cresceu conforme houve avanço na tecnologia de imagem. Alguns cuidados devem ser tomados, em especial com a avaliação prévia da função renal, uma vez que se utiliza contraste iodado, mas complicações decorrentes do uso desse material são raras. O potencial de obter informações comparáveis à angiografia coronariana invasiva de modo não invasivo tem sido a força motriz por trás do rápido crescimento e da disseminação do método.

Ao contrário do que se pensava no passado, a densa calcificação não é limitante para a análise da tomografia, mesmo nos casos de idade avançada, e, na maioria das vezes, pode-se realizar a quantificação do grau de redução da luz arterial de modo satisfatório, embora existam casos nos quais a determinação precisa do diâmetro da estenose possa ser prejudicado nessa população. Por outro lado, grande número de pacientes idosos com sintomas compatíveis com doença coronariana tem mostrado exames sem alterações ou com grau discreto de comprometimento arterial, o que permite a condução clínica de tais casos com segurança.

O exame está indicado, por exemplo, para a avaliação de casos de início recente de insuficiência cardíaca ou de desenvolvimento súbito de bloqueio de ramo esquerdo, pois a DAC, que é identificada pela angiotomografia, pode ser a razão dessas alterações. A avaliação por tomografia de pacientes com angina passou recentemente a ser incorporada por diversas diretrizes, como a Nice, do Reino Unido, uma vez que o método responde, de forma adequada, à dúvida sobre a presença ou a ausência de obstruções coronarianas que justifiquem o desconforto.

Algumas peculiaridades, porém, podem comprometer o exame no paciente idoso. É possível que o uso de contraste iodado, embora com baixa taxa de complicações, seja limitado pela presença de insuficiência renal ou de pacientes com baixa taxa de filtração glomerular, em especial os diabéticos. Contudo, convém ponderar que, na atualidade, os contrastes empregados são os não iônicos, o que minimiza os eventos adversos. Além disso, não se exige jejum maior do que duas horas para a realização da tomografia e todos os pacientes recebem hidratação prévia, reduzindo, assim, a possibilidade de complicações adversas pós-contraste.

No preparo, devem ainda ser suspensas algumas medicações, como os hipoglicemiantes e os medicamentos para disfunção erétil. No primeiro caso, a suspensão se deve ao risco de acidose lática, caso o paciente desenvolva nefropatia induzida pelo contraste, e, no segundo, à hipotensão grave que pode ser gerada pelo uso concomitante de vasodilatador coronariano, que é um elemento fundamental para obter imagens adequadas.

Outra informação relevante que a tomografia fornece é a carga aterosclerótica total, um elemento preditor de risco para pacientes de qualquer idade e que pode identificar casos de maior potencial de gravidade de evolução. O registro Confirm e, mais recentemente, o próprio estudo Ischemia demonstraram que pacientes que apresentam doença coronariana extensa, mesmo que não apresentem estenoses que diminuam a luz em mais de 50%, têm pior evolução e devem ser mantidos em terapia farmacológica rígida, adotar estilo de vida saudável e fazer controle clínico mais próximo. A tomografia é o único exame não invasivo que faculta a avaliação da carga aterosclerótica total, podendo mostrar quais casos se encaixam na categoria de maior risco, que requerem a conduta descrita acima.

A classificação da magnitude (intensidade e extensão) da isquemia é semelhante nos métodos diagnósticos funcionais:

Figura T1. Paciente de 68 anos com dor precordial desencadeada por emoções e tomografia de coronárias isenta de lesões obstrutivas. O elevado poder preditivo negativo permite excluir com segurança a presença de dor precordial como causa da queixa do paciente.

Figura T2. Paciente de 73 anos com tontura e dispneia aos moderados esforços. Tomografia de coronária mostra lesão suboclusiva na porção média da artéria descendente anterior, que foi tratada com sucesso com o implante de stent farmacológico. Após o procedimento, o paciente tornou-se assintomático.

Figura T3. Paciente de 82 anos, hipertenso e dislipêmico, com queixa de dor torácica atípica iniciada dois anos antes e acentuada havia dois meses. A tomografia descartou lesões graves e mostrou pequena carga aterosclerótica. Foi iniciado programa de perda de peso, prática de atividade física e controle rigoroso da pressão arterial, com alívio dos sintomas. O paciente encontra-se assintomático há três anos.

Integração em Cardiologia

Em decorrência dos constantes avanços tecnológicos e das inovações nos exames não invasivos, a integração das informações dos vários métodos, nas diversas especialidades médicas, vem crescendo e ampliando as possibilidades diagnósticas. Não é diferente na Cardiologia, que tem a cintilografia miocárdica e a angiotomografia de coronárias como parceiras ideais.

Alguns casos selecionados são a expressão dessa integração, como pacientes com aterosclerose subclínica na angiotomografia e com cintilografia normal, que devem ser abordados com mudança de estilo de vida e prevenção primária. Outro exemplo está na avaliação da repercussão funcional de estenoses moderadas na angiotomografia pela cintilografia.

Na prática, o uso combinado desses dois exames permite identificar as estenoses coronarianas com limitação funcional importante do fluxo, que, em geral, requerem procedimentos de revascularização. Essa associação evita também que obstruções sem relevância clínica sejam abordadas desnecessariamente, elevando os custos em saúde.

CONSULTORIA MÉDICA 

Cardiologia 

Dr. Ibraim Masciarelli Francisco Pinto

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Dra. Ivana Antelmi

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Dra. Paola Smanio

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Dr. Wilson Mathias Jr.

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Geriatria

Dr. Nelson Carvalhaes

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