Investigação de síndromes demenciais e parkinsonianas por Neuroimagem
Assim como nos países desenvolvidos, o envelhecimento populacional tem se espalhado pelo globo, aumentando a frequência de doenças que, no passado, eram mais raras.
Segundo o Ministério da Saúde, a prevalência de demência na população com mais de 65 anos gira em torno de 7,1%, sendo a doença de Alzheimer (DA) responsável por 55% dos casos. Considerando a frequência dessa condição no Brasil e o contingente de idosos em nosso país, de aproximadamente 15 milhões de pessoas, estima-se que haja 1,2 milhão de brasileiros com síndromes demenciais, com elevado custo à sociedade.
A eficácia do tratamento de tais doenças se baseia no diagnóstico precoce, embora o prognóstico para a maioria dessas enfermidades ainda seja reservado. O diagnóstico tardio, em geral, impossibilita que pacientes e cuidadores se beneficiem de tratamentos implementados por médicos e equipe multidisciplinar, os quais priorizam a qualidade de vida dos portadores e de seus familiares, o que torna a avaliação diagnóstica complementar cada vez mais importante.
A população idosa frequentemente se queixa de perda de memória ou tremor. Contudo, a diferenciação clínica entre alterações senis e doenças neurodegenerativas iniciais nem sempre é factível. Além disso, as diversas síndromes demenciais e parkinsonianas apresentam quadros clínicos que podem se sobrepor, dificultando ainda mais o diagnóstico específico.
Arsenal diagnóstico
O Fleury dispõe de amplo arsenal diagnóstico, que inclui testes de análises clínicas, imagem estrutural e funcional e análises genéticas, que, interpretadas em conjunto com o quadro clínico e com outros recursos complementares, fornecem dados que permitem ao médico aproximar-se do diagnóstico.
Dentre esses exames se destaca a pesquisa direta de biomarcadores para DA no líquido cefalorraquidiano (LCR), com a dosagem das proteínas beta-amiloide (Aß42), Tau e fosfo-Tau. A redução de Aß42 e a elevação da Tau e da fosfo-Tau são marcadores diagnósticos da doença, apresentando sensibilidade de 85% a 94% e especificidade de 85% a 89% na diferenciação das síndromes demenciais associadas à DA ou não. Tal padrão, quando presente em indivíduos cognitivamente normais, pode sugerir a presença da condição em fase pré-clínica e, quando encontrado em indivíduos com declínio cognitivo leve, sugere maior probabilidade de evolução para DA.
A atual contribuição da Neuroimagem nesse cenário se estende além do seu papel tradicional de excluir lesões passíveis de tratamento cirúrgico, a exemplo de tumores, coleções extra-axiais, malformações vasculares e hidrocefalia, bem como outras afecções que mimetizam clinicamente a DA, caso da doença vascular e de encefalites autoimunes. Os achados de imagem podem suportar o diagnóstico presuntivo de distúrbios neurodegenerativos específicos e, por vezes, confirmá-lo.
Protocolos específicos de ressonância magnética (RM) para a avaliação de síndromes demenciais incluem sequências volumétricas 3D, com reformatações multiplanares, que possibilitam o estudo de sinais de atrofia global ou seletiva, com comprometimento preferencial de determinado lobo ou região. A sequência FLAIR pesquisa microangiopatia e gliose, além de sequelas de lesões vasculares. Sequências sensíveis à suscetibilidade magnética são fundamentais para avaliar micro-hemorragias, usualmente observadas nos casos de angiopatia amiloide, assim como calcificações e deposição de ferro. A sequência de difusão complementa a investigação, em especial em pacientes jovens ou em distúrbios neurodegenerativos de rápida progressão, como a doença de Creutzfeldt-Jakob.
Vale ressaltar ainda o papel da RM nos casos das síndromes parkinsonianas atípicas – atrofia de múltiplos sistemas, paralisia supranuclear progressiva e degeneração corticobasal. Nessas condições, além de demonstrar atrofia seletiva, a exemplo da putaminal e pontocerebelar, na atrofia de múltiplos sistemas (AMS), ou da atrofia cerebral assimétrica, na degeneração corticobasal (DCB), o exame permite identificar alteração de sinal, como na ponte (sinal da “cruz”), na AMS, ou atrofia e alteração de sinal no tegmento mesencefálico, na paralisia supranuclear progressiva (PSP).
O auxílio da inteligência artificial na avaliação da atrofia encefálica identifica redução volumétrica regional incipiente, habitualmente não caracterizada à análise qualitativa, e produz um dado objetivo para o diagnóstico presuntivo, já que correlaciona o volume das estruturas encefálicas com o da população normal. É capaz também de avaliar longitudinalmente a taxa de atrofia encefálica e demonstrar o comprometimento mais acentuado de determinadas estruturas, mesmo as de pequeno volume, como as formações hipocampais.
A abordagem dos pacientes com síndromes parkinsonianas deve ainda incluir o estudo do nigrossomo 1 e da neuromelanina (figura 1), capaz de demonstrar o comprometimento do circuito nigroestriatal, inclusive na demência de corpos de Lewy (DCL), segunda causa mais comum de síndrome demencial, achado que se soma às alterações morfológicas clássicas.
Figura 1. Homem, 55 anos, com tremor. Imagens de RM demonstram redução do sinal dos nigrossomos 1 (a) e da neuromelanina (b). Imagem de SPECT Trodat (c) revela redução da captação do radiofármaco nos núcleos lentiformes.
Outra importante causa de síndrome demencial – responsável por 5-10% dos casos –, especialmente em indivíduos pré-senis, é a degeneração lobar frontotemporal (DLFT), caracterizada por distúrbios comportamentais e de linguagem, que podem preceder e/ou ofuscar os déficits de memória. Em algumas formas de DLFT, a atrofia pode ser surpreendentemente assimétrica, o que suporta o diagnóstico clínico. Na demência semântica, por exemplo, um subtipo da doença que cursa com afasia progressiva, é possível documentar marcada atrofia e degeneração do lobo temporal esquerdo. Nos casos de doença de Pick, pode-se documentar o comprometimento frontal e/ou temporal. Na evolução da doença, os giros tornam-se progressivamente afilados, com aspecto de "atrofia em lâmina da faca".
Dessa forma, o primeiro passo no organograma da avaliação diagnóstica de pacientes com síndromes demenciais ou parkinsonianas inclui precocemente métodos de Neuroimagem estrutural, caso da tomografia computadorizada (TC) ou, preferencialmente, da RM, como já exposto. Diante de padrões clássicos de doenças neurodegenerativas ou de outros diagnósticos específicos tratáveis, pode-se encerrar a avaliação – achados indeterminados, contudo, necessitam de aprofundamento na investigação.
Nesse momento, exames funcionais como a TC com emissão de pósitrons (PET-CT) ou a TC por emissão de fóton único (SPECT) se tornam indispensáveis, uma vez que demonstram alterações funcionais precoces, que antecedem o comprometimento evidente nos estudos de Neuroimagem estrutural, tendo fundamental aplicação nos casos em que as alterações na RM se mostram inespecíficas.
A avaliação do metabolismo cerebral pelo exame de PET-CT com fluordesoxiglicose (FDG) nos casos de DA, por exemplo, pode apontar o comprometimento dos pré-cúneos e dos giros dos cíngulos posteriormente, assim como dos lobos temporais e parietais, poupando as regiões sensitivo-motoras primárias e os lobos occipitais (figura 2). Já na DCL, as alterações em PET-CT FDG podem ser semelhantes àquelas encontradas na DA, embora frequentemente poupem os pré-cúneos e os giros dos cíngulos. Nesse contexto, o SPECT com Trodat (DAT scan) costuma trazer informações adicionais, demonstrando o acometimento do circuito nigroestriatal. O método também consegue avaliar pacientes com sintomas parkinsonianos e diferenciar o comprometimento desse circuito de tremores essenciais.
Por fim, a ultrassonografia transcraniana da substância negra, assim como a RM com estudo dos nigrossomos e da neuromelanina, consegue evidenciar o comprometimento seletivo das substâncias negras.
Conclusão
A avaliação por Neuroimagem dos pacientes com suspeita de síndromes demenciais ou parkinsonianas tem papel fundamental e, preferencialmente, deve empregar estudos estruturais e funcionais no intuito de descobrir e corroborar alterações incipientes relacionadas a doenças, permitindo o diagnóstico precoce e o início mais rápido do tratamento, a fim de promover consequente melhora na qualidade de vida desses indivíduos e reduzir os embaraços para seus familiares e sociedade.
O Fleury conta com uma equipe multidisciplinar para auxiliar os médicos nessa investigação diagnóstica, além de dispor de um parque moderno de equipamentos e de uma ampla gama de testes laboratoriais e genéticos que auxiliam a difícil tarefa de fazer o diagnóstico presuntivo dessas doenças.
Figura 2. Mulher, 78 anos, com queixa de esquecimento. Imagens de RM nos planos coronal e axial (a) demonstram discreta redução volumétrica seletiva das formações hipocampais. Imagens de PET-CT FDG (b) nos planos coronal e axial corroboram os achados com hipometabolismo no aspecto anteromesial dos lobos temporais. Imagens tridimensionais de PET-CT FDG (c) revelam hipometabolismo parietotemporal e frontal nas convexidades (primeira fileira), bem como nos cíngulos posteriormente (segunda fileira), em comparação com a população normal.
CONSULTORIA MÉDICA
Neuroimagem
Dr. Antonio Carlos M. Maia Jr.
Dr. Carlos Jorge da Silva
Dr. Carlos Toyama
Dra. Claudia da Costa Leite
Dr. Douglas Mendes Nunes
Dra. Germana Titoneli dos Santos
Dr. Lucas Avila Lessa Garcia
Dr. Luiz Antonio Pezzi Portela
Geriatria
Dr. Nelson Carvalhaes
Dra. Paula Cristina Eiras Poco
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