Investigação laboratorial para paraproteinemias

A combinação de eletroforese de proteínas, imunofixação e dosagem de cadeias
leves livres de imunoglobulinas tem alta sensibilidade nesse contexto

As gamopatias monoclonais, ou paraproteinemias, compreendem um espectro de doenças que incluem desde condições como a gamopatia monoclonal de significado indeterminado (MGUS) até o mieloma múltiplo (MM), condição esta associada a
morbidade e mortalidade significativas. Excetuando- se os casos mais raros de MM não secretor, a marca registrada dessas entidades clínicas é a produção de uma proteína monoclonal pelos plasmócitos – também chamada de proteína M, paraproteína,
componente M ou, ainda, imunoglobulina monoclonal. A proteína M pode consistir em imunoglobulinas intactas (cadeias pesadas e leves ligadas entre si), cadeias leves livres (não ligadas a uma cadeia pesada) ou fragmentos de qualquer uma delas, sendo produzida por células plasmáticas clonais que a secretam de forma anômala na circulação.

Durante décadas, a eletroforese e a imunofixação de proteínas séricas e urinárias – esta também conhecida como pesquisa da proteína de Bence Jones – foram utilizadas como testes iniciais para o diagnóstico das gamopatias monoclonais. No entanto, uma limitação importante da eletroforese de proteínas séricas (EPS) isolada está no fato de que o
teste, em geral, identifica proteínas M com concentrações superiores a 0,1 g/dL, podendo, assim, não reconhecer níveis mais baixos, como os dos portadores de mieloma oligossecretor.

Quando a proteína M é constituída apenas de cadeias leves livres, na maioria das vezes os valores obtidos no soro são bem menores que a sensibilidade atingida pela EPS convencional. Embora a imunofixação de proteínas séricas (IFE) torne a detecção
da proteína M dez vezes mais sensível (para cerca de 0,01 g/dL), ainda é possível que o exame não identifique uma parcela dos pacientes. Vale destacar que entre 15% e 20% dos casos de mieloma podem corresponder à doença de cadeias leves kappa ou lambda. Nesses casos, tanto a EPS quanto a IFE podem não atingir a sensibilidade analítica necessária para a identificação da proteína M.

No início dos anos 2000, um imunoensaio quantitativo de dosagem das cadeias leves livres de imunoglobulinas (sFLC) no soro (Freelite®), capaz de detectar concentrações muito pequenas dessas cadeias, cerca de 1 mg/L ou 0,0001 g/dL, foi implementado, superando a
sensibilidade dos métodos convencionais. É importante lembrar que, fisiologicamente, o organismo produz cerca de 500 mg de sFLC por dia, que são rapidamente filtradas e eliminadas pelos rins. Dessa forma, para a avaliação da produção clonal de sFLC, deve-se obter a relação kappa/lambda livres, cujo valor de referência, para pacientes com função renal normal, varia entre 0,26 e 1,65. Uma relação kappa/lambda alterada pode sugerir
a produção clonal desbalanceada de uma das cadeias.

Em 2009, o Grupo Internacional de Trabalho sobre Mieloma divulgou recomendações para a triagem de pacientes com suspeita de MM e doenças relacionadas, segundo as quais a investigação inicial poderia partir da realização de EPS, IFE e sFLC, que, em conjunto, se mostram altamente sensíveis, dispensando a coleta inicial de urina de 24 horas (exceto na suspeita de amiloidose). Uma vez evidenciada anormalidade em qualquer um desses exames, porém, ficaria indicada a coleta de urina de 24 horas para eletroforese e imunofixação de proteínas urinárias. Além disso, em 2014, o mesmo grupo de trabalho incluiu a razão sFLC alterada, superior a 100, quando consideradas as cadeias envolvidas/não envolvidas como um dos critérios definidores de MM.

Os exames descritos desempenham um papel fundamental na avaliação inicial de doenças plasmáticas e no acompanhamento de pacientes com mieloma múltiplo, MGUS, amiloidose e outras condições semelhantes. Por meio de métodos precisos e da interpretação cuidadosa dos resultados, os profissionais de saúde podem fornecer
um diagnóstico precoce e um tratamento eficaz, contribuindo para a melhoria da qualidade de vida e o prognóstico desses pacientes.

Consultores médicos em Bioquímica Clínica.

Dr. Gustavo Loureiro
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Dr. Nairo M. Sumita
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