Medida da atividade da enzima Adamts-13 e de seu inibidor ajuda a manejar a púrpura trombocitopênica trombótica

A púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) é considerada um diagnóstico plausível diante de trombocitopenia, anemia hemolítica microangiopática, alterações neurológicas, febre e insuficiência renal. 

Contudo, várias outras doenças cursam com os mesmos sintomas e testes laboratoriais alterados. Como agravante, alguns dos pacientes podem não apresentar todas essas manifestações simultaneamente, dificultando a suspeita até que a anemia hemolítica ou a trombocitopenia surjam. O atraso no diagnóstico aumenta a morbidade e mortalidade.

Durante a avaliação de pacientes com anemia hemolítica microangiopática, quando excluída, como fator causal, a presença de dispositivos vasculares, pelo menos cinco doenças decorrentes de mecanismos fisiopatológicos diversos se sobrepõem no que diz respeito à sintomatologia clínica. A PTT, no entanto, distingue-se de outras entidades clínicas pela formação disseminada de trombos plaquetários decorrentes do excesso de multímeros de elevado peso molecular do fator de von Willebrand (FVW), e não da disfunção endotelial. 

Legenda:
CIV: coagulação intravascular disseminada
Hellp: hemólise, elevação das enzimas hepáticas, plaquetopenia
SAF: síndrome do anticorpo antifosfolípide
HIT: trombocitopenia induzida pela heparina
SHU: síndrome hemolítico-urêmica

Com uma incidência estimada em 5-10 casos para cada 1 milhão de indivíduos por ano, a doença se caracteriza por oclusão difusa de arteríolas e capilares da microcirculação por trombos ricos em plaquetas e em FVW. As manifestações clínicas, geralmente de instalação abrupta, estão relacionadas à isquemia dos tecidos acometidos pelos trombos hialinos.

Deficiência da Adamts-13

A Adamts-13, sigla em inglês da expressão A disintegrin and metalloprotease with thrombospondin type 1 repeats 13, é a enzima que atua na clivagem dos grandes multímeros do FVW, impedindo sua afinidade excessiva pelas plaquetas. A deficiência congênita ou adquirida dessa enzima está associada aos quadros de PTT.

Também chamada de síndrome de Upshaw-Schulman (SUS), a deficiência congênita de Adamts-13 cursa com redução grave da atividade da enzima nas formas homozigota e heterozigota composta, que prejudicam sua síntese. Habitualmente, os portadores da condição apresentam icterícia neonatal, com teste de Coombs negativo, e recidivas frequentes da PTT ao longo da vida, com níveis reduzidos da enzima, mesmo nas fases de remissão clínica.

Estudos recentes demonstram que, na infância, os sintomas da SUS podem ser menos exuberantes e frequentemente se manifestar como plaquetopenia isolada. Assim, o diagnóstico diferencial com a púrpura trombocitopênica imune (PTI) e a síndrome de Evans depende da demonstração dos níveis de antígeno e da atividade da Adamts-13, que se mostram reduzidos sem a identificação dos anticorpos contra a enzima.

As formas adquiridas, por sua vez, podem apresentar atividade da Adamts-13 inferior a 10%, o que torna o diagnóstico altamente provável, ou deficiências parciais, pouco abaixo dos limites inferiores dos intervalos de referência e mais frequentes do que deficiências graves. Os anticorpos anti-Adamts-13 se revelam positivos entre 80% e 90% dos casos.

Alguns estudos também investigaram portadores de outras microangiopatias trombóticas, como SHU precedida de colite hemorrágica, que ocorre tipicamente em crianças, ou a forma atípica mais frequente em adultos, coagulação intravascular disseminada, sepse, período neonatal e pós-operatório, cirrose hepática e inflamação crônica. Nessas condições, entretanto, a deficiência de Adamts-13 era geralmente moderada ou leve – de 10% a 40% do plasma normal.

Determinação de Adamts-13

Diante disso, ao longo do tratamento agudo e durante a remissão clínica, recomenda-se o monitoramento dos níveis da atividade da Adamts-13 e seu respectivo inibidor. Estudos prospectivos e retrospectivos que correlacionaram os valores da enzima obtidos durante o episódio agudo com a tendência de desenvolver doença recorrente crônica mostraram consistentemente que os pacientes com deficiência grave (inferior a 10%) tinham probabilidade muito maior de recidiva. Os dados coletados dos trabalhos de Vesely e Zheng estimaram uma taxa de recaída de 37% em indivíduos com deficiência grave de Adamts-13, em comparação com 6% para aqueles sem deficiência.

O fato é que a determinação da atividade da Adamts-13 e de seu inibidor na fase aguda do episódio de anemia hemolítica microangiopática consegue estabelecer o diagnóstico da PTT e permite escolher a estratégia terapêutica. Ao longo do tratamento, o exame ainda indica o momento de suspender a medicação e, após a remissão, a predizer o risco de recidivas.

Consultoria Médica

Dra. Christiane Pereira Gouvea

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Dra. Maria Carolina Tostes Pintão

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