Melanoma do trato genital feminino | Revista Médica Ed. 2 - 2017

Neoplasias agressivas, os melanomas genitais estão associados com prognóstico desfavorável. Não se conhecem bem os fatores de risco, mas cerca de 15% dos pacientes podem ter história familiar da doença.

No trato urogenital, a condição é mais comum na população feminina e pode acometer tanto a vulva quanto a vagina e raramente o colo do útero, uretra ou bexiga. Dentre todos os melanomas de mucosa, os do trato genital correspondem a 18% dos casos. Na mulher, o de vulva aparece como o mais frequente (cerca de 75%), seguido pelo de vagina (cerca de 20%) e de colo do útero (menos de 5% dos casos).

Mesmo sendo de rara incidência (0,1:100.000 mulheres), o melanoma é a segunda malignidade mais comum da vulva, representando 4-10% dos cânceres, após o carcinoma espinocelular. Acomete tanto a pele glabra quanto a pele com pelos, especialmente em mulheres com média de idade de 68 anos, em 90% dos casos de etnia branca. Os locais de acometimento mais comuns incluem a região do clitóris e dos grandes lábios e, na sequência, os pequenos lábios e a região periuretral, quase a metade (46%) na pele glabra. Entre os sintomas mais comuns estão sangramento, nódulo ou massa na vulva, prurido, dor e irritação ou desconforto durante a micção.

Já o melanoma de vagina é muito raro e corresponde a menos de 3% de todas as neoplasias malignas dessa região. Oitenta por cento dos casos se desenvolvem em mulheres após a menopausa, com média etária de 60 anos. Os locais mais frequentes são o terço inferior e a parede anterior da vagina. Corrimento e sangramento vaginal, massa e, menos comumente, disúria ou ulceração constituem os principais sintomas.

Suspeita ao exame ginecológico

Em geral, as lesões genitais do melanoma são encontradas em exames ginecológicos de rotina e se apresentam como máculas, placas, pápulas ou nódulos, pigmentados ou amelanóticos, com eventual ulceração da superfície. Algumas pacientes exibem nódulos múltiplos (satelitose). As células neoplásicas pigmentadas, pleomórficas e atípicas podem ser observadas eventualmente na citologia cervicovaginal.

Desaconselha-se a realização de biópsias incisionais das lesões pigmentadas genitais nas quais se suspeite de melanoma, exceto nos casos avançados ou inoperáveis. O exame histopatológico de biópsias – preferencialmente excisionais, que devem ser feitas com orientação adequada, de forma a garantir a avaliação histológica da espessura da lesão – é fundamental para o diagnóstico correto e a determinação prognóstica da doença.

Na análise histopatológica, o melanoma clássico apresenta-se com células melanocíticas atípicas, contendo graus variáveis de pigmentação acastanhada citoplasmática. Quando afeta apenas as superfícies mucosas, é denominado melanoma lentiginoso de mucosa. Nas neoplasias com menor quantidade ou ausência de pigmento, a imuno-histoquímica auxilia o diagnóstico. O perfil imunofenotípico característico é a positividade para S-100, melan-A, MART-1, tirosinase, HMB-45, MITF e vimentina. Além disso, o exame costuma vir negativo para citoqueratinas e marcadores vasculares, miogênicos e histiocíticos.

Lesões compatíveis com melonoma de vulva.

Definição prognóstica

Os achados morfológicos relacionados a um pior prognóstico compreendem crescimento vertical, maior nível de Clark, espessura de Breslow maior que 1 milímetro, contagem mitótica/mm2 elevada, presença de ulceração, fenômenos de regressão histológica em mais de 75% da neoplasia, comprometimento das margens de ressecção e maior número de metástases linfonodais. Níveis séricos de DHL maiores que 200-225 U/L e forte expressão de c-KIT na imuno-histoquímica também se associam a uma menor sobrevida. Pacientes com menos de 60 anos tendem a ter melhor prognóstico. A mutação BRAF V600E é rara nos melanomas vulvares, não havendo indicação de terapia-alvo molecular para grande parte dos casos.

Embora 70% das mulheres com melanoma do trato genital tenham doença clinicamente localizada, o prognóstico geral é reservado, especialmente pelo alto risco de progressão local, bem como de metástases a distância. A sobrevida em cinco anos varia de 15% a 54%, no melanoma de vulva, e de 5% a 25%, no de vagina. O estadiamento inclui tomografia computadorizada, ressonância magnética e PET/scan. Os sítios de metástases mais frequentes incluem a pele (inclusive com lesões-satélite), pulmão e linfonodos. Na avaliação destes, vale lembrar, pode ser utilizada a técnica do linfonodo sentinela, em especial com marcadores radioativos, que conseguem detectar metástases precoces.

O tratamento compreende a excisão cirúrgica com margens de ressecção, radioterapia e quimioterapia, além de terapias-alvo moleculares e imunoterapia, quando indicadas.

As imagens acima revelam lesões compatíveis com melanoma de colo uterino (A e B) e melanoma de vagina (C e D).