Narcolepsia

A narcolepsia é uma doença crônica de causa genética auto-imune com disfunção da neurotransmissão das hipocretinas e com forte associação com o antígeno HLA DQB1 *602. A narcolepsia caracteriza-se clinicamente por sonolência excessiva crônica e pela presença de cataplexia e com fenômenos inespecíficos de sono REM (alucinações hipnagógicas e paralisia do sono) e sono noturno fragmentado.  Estes cinco sintomas (sonolência, cataplexia, alucinações hipnagógicas, paralisia do sono, sono noturno fragmentado) constituem a pêntade característica da narcolepsia. A narcolepsia-cataplexia inicia-se por volta dos 15 a 25 anos de idade, sendo rara antes dos 5 anos de idade. A prevalência é de 0,018 a 0,040% da população geral, com discreto predomínio no sexo masculino. A sonolência excessiva é a queixa de apresentação em 90% dos casos iniciando-se na segunda década de vida, sendo incapacitante, crônica e não progressiva.  Pode ser persistente ao longo do dia mas também pode se manifestar por ataques súbitos e incontroláveis de sono. Os cochilos, mesmo de curta duração, são reparadores levando à redução temporária da sonolência por períodos variáveis de até horas. É freqüente o relato de sonho nestes cochilos diurnos.

A cataplexia é o sintoma mais específico e portanto patognomônico de narcolepsia, podendo ser o sintoma inicial em  6-10% dos casos. A cataplexia aparece simultaneamente ou no máximo 4 anos após a sonolência. Clinicamente é caracterizada como uma perda súbita total ou parcial do tônus da musculatura voluntária (há preservação da musculatura ocular e respiratória) desencadeada principalmente por emoções positivas principalmente riso, alegria ou surpresa. A consciência está preservada durante o episódio de cataplexia e há recuperação imediata do controle motor ao final do ataque. Os ataques de cataplexia apresentam uma grande variabilidade na freqüência, padrão e intensidade, mas são sempre desencadeados por emoções. Diferentes pacientes podem apresentar inúmeros episódios por dia ou apenas alguns por ano. Acometimento de apenas alguns músculos da face até perda total do tônus muscular do tronco, cabeça e membros com queda ao solo são comuns. Ataques de cataplexia podem durar de segundos até minutos.

Outros sintomas de sono na narcolepsia são denominados de sintomas auxiliares. Esses sintomas não são específicos de narcolepsia, sendo estes as alucinações hipnagógicas, paralisia do sono e sono noturno fragmentado. Alucinações hipnagógicas são sonhos ocorrendo na transição vigília-sono, acompanhadas por medo-terror, às vezes com fenômenos táteis, visuais e auditivos. Paralisia do sono se caracteriza por uma incapacidade total para se mover ou falar, ocorrendo no início do sono ou ao despertar.  É apavorante, podendo ser acompanhada por sensação de incapacidade para respirar e por alucinações variadas. Os episódios podem durar de 1 a 10 minutos, terminando subitamente após esforço mental ou por alguma estimulação sensorial externa.  Alucinações hipnagógicas e paralisia do sono ocorrem em 40-80% dos narcolépticos, podendo diminuir ou desaparecer com a idade. Paralisia do sono isolada ou familiar ocorre em 5 a 10% da população normal. A apresentação isolada de paralisia do sono não constitui diagnóstico de narcolepsia.  Episódios isolados de paralisia do sono iniciam-se na adolescência e ocorrem em associação com sono irregular, privação de sono, uso de álcool e de drogas, e estresse.

A presença do antígeno HLA DQB1 *0602 positivo na narcolepsia confere uma suscetibilidade genética para o desenvolvimento de um mecanismo de lesão auto-imune dos neurônios hipocretinas tipo 1 do hipotálamo lateral.

Diagnóstico clínico de narcolepsia
O diagnóstico definitivo e correto de narcolepsia é muito importante em razão do tratamento crônico com agentes estimulantes. A presença de sonolência excessiva e cataplexia é patognomônica de narcolepsia confirmando o diagnóstico clínico dispensando a necessidade do teste das latências múltiplas do sono (TLMS) que passa ser apenas uma recomendação e não uma exigência. Os critérios diagnósticos da narcolepsia sem cataplexia já são diferentes. O diagnóstico requer a avaliação neurofisiológica completa com a execução da polissonografia seguida do teste das latências múltiplas do sono (TLMS). Se o TLMS não for conclusivo deve-se proceder com a tipagem do antígeno HLA. Se o HLA for DQB1 *0602 positivo, deve-se realizar a dosagem de hipocretina tipo 1 no líquor.

Avaliação neurofisiológica

Polissonografia
A avaliação neurofisiológica do paciente narcoléptico é constituída pela polissonografia seguida no dia seguinte do teste das latências múltiplas do sono. A polissonografia complementa o diagnóstico diferencial com a eventual presença de outros transtornos do sono movimentos periódicos de membros (70% dos casos), síndrome da apnéia-hipopnéia do sono ou transtorno comportamental de sono REM. A arquitetura do sono mostra latência curta de sono NREM e REM, aumento do número de transições entre os estágios de sono e vigília, múltiplos despertares com aumento de tempo acordado após o início do sono, redução da eficiência do sono, aumento de estágio 1 e presença de movimentos involuntários de membros inferiores inclusive durante o sono REM e eventualmente alteração do tônus neuro-muscular em sono REM.

Teste das latências múltiplas do sono (TLMS)
O TLMS quantifica o grau de objetivo de sonolência excessiva e detecta a presença de sono REM nas sonecas. O valor igual ou menor do que oito minutos para a latência média do sono e duas ou mais sonecas com sono REM conclui o diagnóstico para os casos de narcolepsia sem cataplexia.  Contudo, dois ou mais cochilos com sono REM no TLMS não e uma exclusividade de narcolepsia, estando presente em 4% a 10% dos voluntários normais, em casos de privação de sono, mudança de fuso horário ou turno de trabalho, na SAHOS, TMPMS, pacientes em retirada de agentes antidepressivos supressores do sono REM (antidepressivos tricíclicos, inibidores da recaptacao de serotonia, noradrenalina, inibidores da mono-amino-oxidase), doença de Parkinson, síndrome de Kleine-Levin e Prader Willi.  Por outro lado, 8 a 15% dos casos de narcolepsia sem cataplexia apresentam–se com o TLMS inconclusivo. A sensibilidade e especificidade do TLMS (com o valor médio da latência igual ou menor do 8 minutos) nos casos de narcolepsia com cataplexia é de respectivamente 85% e 100%.

O quadro clínico da narcolepsia sem cataplexia é composto por sonolência excessiva diurna na ausência de cataplexia. Os demais sintomas auxiliares e inespecíficos estão presentes mas são geralmente mais leves do que os casos com cataplexia. A narcolepsia sem cataplexia é mais comum no sexo masculino e com início mais tardio. O diagnóstico é realizado com o TLMS postitivo com uma latência média menor do que 8 minutos e dois episósdios de sono REM.  A presença de HLA positivo e com a redução de hipocretina tipo 1 no líquor é diagnóstica.

Caso Clínico

Paciente do sexo masculino, 25 anos, com queixa de sonolência excessiva diurna desde os 14 anos. O quadro evoluiu com situações de sono incontrolável cada vez mais freqüentes e intensas, as quais trouxeram repercussões negativas para sua vida social, para sua vida educacional e, posteriormente, para sua vida profissional – o rapaz chegou a ser demitido de um emprego de telemarketing por ter dormido enquanto atendia clientes. Há cerca de um ano, passou a apresentar episódios de cataplexia de um a dois minutos em situações de emoção, caracterizados por ausência dos movimentos da face e das mãos, sem perda da consciência e com retorno ao normal rapidamente. Desde a infância, também experimenta episódios de paralisia do sono, que ocorrem cerca de duas vezes por ano. Há um mês, envolveu-se num acidente de trânsito por ter dormido ao volante, quando precisou ser levado a um hospital em decorrência de um TCE leve. Após uma avaliação neurológica, a hipótese diagnóstica de narcolepsia foi levantada pela primeira vez. O paciente realizou, então, um exame polissonográfico, seguido por um teste de latências múltiplas de sono (TLMS), que revelou um sono muito fragmentado, com índice de apnéia-hipopnéia normal, mas com dois episódios de REM precoce, comprovando a suspeita.