Novos horizontes no manejo das hepatites virais | Revista Médica Ed. 2 - 2013
Com o suporte dos testes moleculares, o uso de fármacos com ação antiviral direta aumenta as chances de resposta sustentada.
Com o suporte dos testes moleculares, o uso de fármacos com ação antiviral direta aumenta as chances de resposta sustentada
O ano de 2013 ainda não chegou ao fim, mas já se tornou um marco na história do tratamento da hepatite C crônica no Brasil. Isso porque, no mês de março, o Ministério da Saúde incorporou ao arsenal terapêutico disponível novas drogas com efeito antiviral direto. Falamos do telaprevir e do boceprevir, agentes peptideomiméticos inibidores da serina protease NS3/4A do VHC, que conseguem interferir diretamente em seu ciclo intracelular.
Os estudos feitos com esses fármacos demonstraram taxas significativamente maiores de resposta virológica sustentada (RVS) em comparação com o tratamento de referência da infecção crônica pelo genótipo 1 do VHC, que, até 2010, consistia no uso da alfainterferona 2a ou 2b, ligada ou não a uma molécula de polietilenoglicol (PEG-IFN), associada à ribavirina (RB). Na terapia-padrão, afinal, a RVS não chega a 50% em portadores desse genótipo, o mais comum em nosso meio.
Os bons resultados desses estudos levaram a American Association for Study of Liver Diseases a recomendar, desde 2011, o tratamento da hepatite crônica pelo genótipo 1 do VHC com esquema triplo, contendo PEG-IFN mais RB associados ao telaprevir ou ao boceprevir, tanto para pacientes não experimentados quanto para os que não se curaram em terapias prévias.
O Sistema Único de Saúde, por sua vez, disponibilizou o telaprevir para indivíduos com fibrose hepática avançada e/ou cirrose compensada, seja para os tratados previamente, seja para os não tratados em ocasião anterior. O boceprevir fica reservado para casos individualizados em que há contraindicações ao telaprevir, sobretudo dermatológicas.
Com a inclusão dessas novidades terapêuticas, cabe à classe médica e aos serviços de Medicina Diagnóstica a concentração de esforços para detectar os casos ainda não diagnosticados de hepatite C crônica, usando recursos laboratoriais sensíveis, específicos, ágeis e integrados como suporte para oferecer o tratamento mais adequado àqueles que tiverem indicação.
| Biologia molecular tem papel crucial na terapia tripla |
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| Assim como ocorre no tratamento-padrão, os testes moleculares são indispensáveis para a condução da terapia tripla da hepatite C crônica com telaprevir ou boceprevir. Todos os pacientes devem ter a infecção pelo genótipo 1 confirmada por esses exames, bem como a carga viral (CV) pré-tratamento verificada. As diretrizes nacionais e internacionais com os novos fármacos trazem orientações bem definidas sobre os momentos de avaliação da CV do VHC durante a terapêutica: |
| Droga | TELAPREVIR (TVR) | BOCEPREVIR (BOC) | |||
| Tempo | Resultado RNA-VHC | Interpretação / Conduta | Resultado RNA-VHC | Interpretação / Conduta | |
| Semana 4 | >1.000 UI/mL | Provável resistência / Suspender todo o tratamento | Opcional | ||
| Indetectável | RVR / Prosseguir o tratamento | ||||
| Semana 8 | -- | -- | Indetectável | RVR / Observar o resultado da semana 24 | |
| Semana 12 | >1.000 UI/mL | Não respondedor / Suspender todo o tratamento | >100 UI/mL | Não respondedor / Suspender todo o tratamento | |
| ≤1.000 UI/mL ou indetectável | Concluir TVR e continuar com PEG-IFN mais RB | ≤100 UI/mL ou indetectável | Prosseguir o tratamento até semana 48 | ||
| Semana 24 | Detectável | Não respondedor / Suspender o tratamento | Detectável | Não respondedor / Suspender o tratamento | |
| Indetectável | Prosseguir o tratamento até a semana 48. Em pacientes não cirróticos, com CV indetectável nas semanas 4 e 12 (RVE), considerar tempo total de 24 semanas* | Indetectável | Continuar o tratamento até a semana 48. Em pacientes não cirróticos, com CV indetectável nas semanas 8 e 24 (RVE), considerar tempo total de 28 semanas* | ||
| Semana 48 | Detectável | Não respondedor | Detectável | Não respondedor | |
| Indetectável | Fazer nova quantificação em seis meses | Indetectável | Fazer nova quantificação em seis meses | ||
| Seis meses após término do tratamento | Detectável | Recidiva | Detectável | Recidiva | |
| Indetectável | RVS | Indetectável | RVS | ||
RVR=resposta virológica rápida | RVP=resposta virológica precoce | RVE=resposta virológica estendida / RVS =resposta virológica sustentada
*Não se recomendam tratamentos mais curtos, com base nas respostas virológicas, para pacientes experimentados que foram nulos de resposta a PEG-IFN mais RB anteriormente.
| Exames relacionados à hepatite C oferecidos pelo Fleury: |
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| Exames relacionados à hepatite B oferecidos pelo Fleury: |
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Microscopia eletrônica de varredura colorida digitalmente evidencia vírions da hepatite B (setas). PHIL-CDC
| O que há de novo para hepatite B crônica? |
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| Para o tratamento da hepatite B, ao contrário do que ocorre com a infecção pelo VHC, os antivirais de efeito direto já vêm sendo utilizados há vários anos. Embora a alfainterferona também faça parte do arsenal terapêutico para a doença, estão também disponíveis no Brasil a lamivudina, o adefovir, o entecavir e o tenofovir. Contudo, existem muito mais nuances a considerar, no momento da decisão terapêutica, por conta de a interação do VHB com o sistema imunológico do hospedeiro ser bastante complexa. Assim, em pacientes que nunca foram tratados, a presença do marcador sorológico de replicação HBeAg, associada a enzimas hepáticas elevadas, indica o uso de interferona. Estudos mais recentes demonstram que o genótipo A do VHB apresenta melhor resposta a essa droga. Uma vez que, no Brasil, predominam em proporções semelhantes os tipos A e F, é relevante saber qual deles o paciente porta antes de escolher a droga para tratá-lo inicialmente. Por outro lado, pelo fato de o tenofovir só ter sido liberado pelo Ministério da Saúde brasileiro para monoinfectados pelo VHB a partir de 2010, não é infrequente receber, no consultório, indivíduos já tratados com interferona, com lamivudina e, até mesmo, com adefovir ou entecavir, tanto os que não tiveram resposta quanto os que soroconverteram o anti-HBe, mas passaram a apresentar reativação em virtude de mutação pré-core. Esses pacientes, particularmente, requerem um adequado estudo molecular para confirmar a presença de replicação viral por meio da detecção do DNA do VHB e para verificar a presença da mutação pré-core e de mutações de resistência às drogas utilizadas anteriormente, de modo que seja definida, de maneira embasada, a melhor estratégia terapêutica. |
Por que as hepatites são um problema de saúde pública
| Hepatite B crônica |
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| Prevalência global: acomete 5% da população mundial, ou 350-400 milhões de pessoas Consequências: causa de 30% dos casos de cirrose e de 53% dos carcinomas hepatocelulares |
| Hepatite C crônica |
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| Prevalência global: afeta 2% da população mundial, ou 180 milhões de pessoas Consequências: causa de 27% das cirroses e de 25% dos casos de carcinoma hepatocelular |
| Assessoria Médica |
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| Dra. Carolina S. Lázari [email protected] Dr. Celso Granato [email protected] |
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