O desafio diagnóstico das imunodeficiências primárias | Revista Médica Ed. 1 - 2019
O arsenal de exames hoje disponível possibilita a investigação e a confirmação de um número significativo dessas doenças
Caracterizadas por defeitos no desenvolvimento e na função do sistema imunológico, as imunodeficiências primárias (IDP) são um grupo de doenças que causam aumento na suscetibilidade a infecções, embora alguns desses quadros se apresentem, de forma predominante, com processos autoinflamatórios ou autoimunes ou, ainda, com o desenvolvimento de malignidades.
As deficiências de anticorpos constituem a condição mais frequente, compreendendo mais da metade dos casos. Outros grupos de destaque incluem as deficiências predominantes de células T, os defeitos primários ou funcionais dos granulócitos e as deficiências do complemento, além de diversas outras síndromes bem definidas.
Existem atualmente mais de 300 doenças distintas descritas, com diferentes bases genético-moleculares. Nos últimos anos, com o desenvolvimento de novas metodologias e a compreensão de alguns mecanismos moleculares diferentes, o número de defeitos genéticos identificados associados às IDP aumentou exponencialmente. Para ter uma ideia, a International Union of Immunological Societies listou, em 2018, nada menos que 354 erros inatos do sistema imunológico já detectados, dos quais 80 tendo como principais manifestações processos autoimunes ou autoinflamatórios.
Devido à complexidade de tais quadros, os recursos laboratoriais que permitem esclarecê-los têm evoluído consideravelmente, inclusive com a introdução de testes genéticos. O fato é que o arsenal de exames hoje disponível possibilita a investigação e a confirmação diagnóstica de um número significativo dessas doenças, com impacto importante na instituição de tratamentos e no prognóstico dos pacientes.
Quando suspeitar de uma imunodeficiência primária?
A apresentação clínica das IDP varia e pode se iniciar em qualquer faixa etária. De fato, uma grande parcela dos pacientes acometidos cursa com infecções rotineiras, como sinusites, otites e pneumonias, e, portanto, não raro peregrina anos até a identificação correta da doença imunológica de base. Assim, o diagnóstico oportuno do quadro requer um alto grau de suspeição por parte do médico, o que é essencial para reduzir a morbimortalidade nesse grupo.
Uma estratégia eficiente para aumentar o diagnóstico precoce das IDP é conhecer os sinais de alerta para essas doenças, que, embora não contemplem a extensa gama de fenótipos que tais indivíduos podem apresentar, contribuem para a triagem dos casos mais frequentes. Vale ter em mente que outras importantes manifestações incluem respostas inflamatórias exuberantes, prolongadas ou anormais, e autoimunidade.
Antes de tudo, porém, deve-se excluir causas secundárias diante de uma suspeita desses quadros, como infecções virais, a exemplo do HIV, uso de imunossupressores, neoplasias e síndromes que cursam com perda de proteínas e imunoglobulinas.
Sinais de alerta
1. Quatro ou mais episódios novos de otite no período de um ano
2. Duas ou mais pneumonias no período de um ano
3. Estomatites de repetição ou monilíase por mais de dois meses
4. Abscessos de repetição ou ectima
5. Um episódio de infecção sistêmica grave (meningite, artrite séptica, septicemia)
6. Infecções intestinais de repetição ou diarreia crônica
7. Asma grave, doença do colágeno ou doença autoimune
8. Efeito adverso ao BCG ou infecção por micobactéria
9. Fenótipo clínico de síndromes associadas às imunodeficiência
10. História familiar de imunodeficiências
Adaptado de: Fundação Jeffrey Modell e Grupo Brasileiro de Imunodeficiências Primárias (Bragid).
Investigação laboratorial das principais imunodeficiências primárias
Defeitos predominantes de células T
Considerada uma urgência em Pediatria, a imunodeficiência combinada grave (SCID) é um grupo bastante heterogêneo de doenças causadas por defeitos no desenvolvimento ou na função de células T, requerendo diagnóstico e tratamento precoces.
Apesar de a maioria dos bebês acometidos apresentar aspecto saudável nos primeiros meses, a SCID costuma cursar, ainda no primeiro ano de vida, com déficit no ganho de peso e estatura, diarreia de difícil tratamento, eczema cutâneo e complicações relacionadas ao BCG, além de infecções oportunistas ou de evolução não habitual. Essas crianças frequentemente também têm quadros respiratórios graves e prolongados, associados em geral a vírus, embora infecções bacterianas secundárias sejam comuns.
Laboratorialmente, a SCID se caracteriza sobretudo por linfopenia, à custa de células T, com número tipicamente muito reduzido dos linfócitos T CD3+, CD4+ e CD8+ devido à marcada diminuição de células T naive na periferia. Nesse contexto, o hemograma pode fornecer informações iniciais cruciais. Contudo, a contagem de linfócitos T e de suas subpopulações por citometria de fluxo é fortemente recomendada, bem como a determinação das células T naive CD45RA+, quando disponível, e a análise funcional dos linfócitos T.
A contagem de linfócitos B e das células NK, por sua vez, tem utilidade na classificação dos diferentes tipos de SCID. Por fim, a dosagem das imunoglobulinas séricas também ajuda a investigar esses pacientes, nos quais se espera, especialmente após os 6 meses, redução dos valores de todas as classes – IgG, IgA e IgM.
A importância da quantificação dos TREC na triagem neonatal
Os T cell receptor excision circles, ou TREC, são pequenos fragmentos de DNA gerados durante o processo de maturação das células T após o rearranjo gênico do receptor dos linfócitos T no timo. Como podem ser identificados em sangue periférico, constituem importante marcador da presença de células T imaturas na criança.
No período neonatal, a quantificação dos TREC permite a identificação precoce de pacientes com comprometimento importante na produção de linfócitos T imaturos.
Dessa forma, a análise desses fragmentos como parte do teste de triagem neonatal é outro recurso que auxilia o diagnóstico precoce não somente de SCID, mas também de outras síndromes que cursam com deficiência importante de células T, como a DiGeorge.
Como funciona a cultura de linfócitos por citometria de fluxo
Um dos recursos utilizados na investigação das imunodeficiências celulares é a análise funcional in vitro dos linfócitos. A cultura representa um dos melhores métodos disponíveis para essa finalidade, uma vez que avalia uma das funções linfocitárias mais básicas: a capacidade de proliferação das células T após estímulo com ativadores policlonais (mitógenos), como a fito-hemaglutinina.
O Fleury utiliza, nesse teste, uma moderna metodologia, baseada na fluorescência emitida pelo composto CFSE incorporado pelos linfócitos que sofrem proliferação – a intensidade da fluorescência diminui de acordo com as gerações de células-filhas formadas.
O ensaio emprega a citometria de fluxo, tem alta sensibilidade e permite determinar o número de células respondedoras dentre a população originalmente exposta aos mitógenos. Por se tratar de uma reação sujeita a fatores extrínsecos que interferem na viabilidade e na função dos linfócitos, cada exame é feito paralelamente a uma amostra controle, de um indivíduo saudável. Uma resposta proliferativa igual ou superior a 50% da obtida com o controle indica resultado normal.
Em geral, os pacientes com defeitos na imunidade celular apresentam resposta proliferativa reduzida aos estímulos utilizados. Contudo, o valor de uma determinação isolada, sem quadro clínico compatível, deve ser confirmado em uma segunda amostra.
Wiskott-Aldrich: um exemplo de imunodeficiência combinada associada a síndromes
Doença rara de herança ligada ao X, a síndrome de Wiskott-Aldrich (WAS) decorre de mutações no gene WASP, que codifica uma proteína de mesmo nome – Wiskott-Aldrich syndrome protein (WASP).
As manifestações clínicas incluem eczema cutâneo e trombocitopenia associada a microplaquetas, sendo frequente a ocorrência de petéquias, equimoses e até mesmo hemorragias. Além disso, a WAS cursa com imunodeficiência e com alteração da função de linfócitos T e B, levando a um risco elevado de infecções graves e desenvolvimento de câncer e doenças autoimunes.
Em conjunto com a história clínica, o hemograma e o estudo da morfologia e do volume das plaquetas fornecem várias informações. A determinação da expressão da WASP por citometria de fluxo define o diagnóstico da doença. A depender do contexto clínico e dos achados dos exames, o estudo genético para a confirmação final também pode estar indicado.
Deficiências de anticorpos
As deficiências de anticorpos classicamente se apresentam com infecções recorrentes ou graves, que acometem, de forma predominante, as vias aéreas e o trato gastrointestinal, embora possam afetar qualquer órgão. Esses pacientes são mais suscetíveis às bactérias encapsuladas, como Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae tipo b (Hib), aos enterovírus e ao micoplasma, ainda que exista a possibilidade de patógenos menos usuais, como a Giardia lamblia, estarem envolvidos. Os sintomas começam quando os níveis das imunoglobulinas maternas no sangue periférico do lactente caem, por volta do sexto mês de vida.
O diagnóstico diferencial é extenso. Entretanto, a avaliação laboratorial inicial pode ser feita de forma simples: enquanto a dosagem sérica de IgG, IgM e IgA oferece informações quantitativas da imunidade humoral, a análise da resposta de anticorpos a antígenos vacinais proteicos – como o tétano, o sarampo e a rubéola – e polissacarídicos – como o pneumococo e o Hib – revela a integridade funcional desse setor. A contagem das células B (CD19+) completa a abordagem em casos de imunoglobulinas baixas.
Vale ainda considerar que algumas síndromes evoluem com comprometimento associado da imunidade celular. Dessa forma, a contagem das subpopulações de células T igualmente pode ser recomendada em algum momento.
Deficiências do complemento
O cenário clínico que pode instigar uma suspeita de defeitos do complemento varia de acordo com o local afetado da via. Alterações nos componentes iniciais da via clássica (C1, C4 e C2) manifestam-se geralmente por quadros de autoimunidade, embora infecções sinopulmonares recorrentes sejam frequentemente observadas, em especial na deficiência de C2. Os defeitos em C3, por sua vez, apresentam um fenótipo clínico muito semelhante às imunodeficiências humorais, mas são muito mais raros. Já os casos de comprometimento dos componentes tardios (do C5 ao C9) causam uma suscetibilidade aumentada a infecções por Neisseria, assim como ocorre com os defeitos da via alternativa, que inclui a properdina, o fator B e o fator D. Por fim, a deficiência do fator H associa-se à síndrome hemolítico-urêmica atípica, à glomerulonefrite ou a uma deficiência secundária de C3.
O melhor exame de triagem para os defeitos da via clássica é a determinação da atividade hemolítica total do complemento(CH50). Assumindo cuidados rigorosos com a amostra de soro coletada – dada a labilidade dos componentes do complemento –, a deficiência de um componente da via clássica vai resultar na ausência virtual de hemólise nesse teste. Já um ensaio hemolítico funcional da via alternativa (AH50) reduzido sugere comprometimento do fator B, do fator D, do fator H, do fator I, da properdina ou do C3. Por outro lado, uma redução tanto no CH50 como no AH50 indica comprometimento dos componentes terminais, do C5 ao C9.
Doenças com alterações em granulócitos
As características clínicas das disfunções dos neutrófilos usualmente envolvem infecções bacterianas e fúngicas recorrentes de pele, linfonodos, pulmão, fígado, ossos e, em alguns casos, do tecido periodontal.
O tipo de infecção ajuda a discriminar a alteração fagocitária. Pacientes com neutropenia, por exemplo, tendem a ter quadros de celulite, estomatite, otite média, pneumonia e infecções gastrointestinais, com diminuição da inflamação e da formação de pus. Já os portadores de doença granulomatosa crônica (DGC) apresentam quadros importantes de abscesso, como hepático e ósseo, além de infecções por microrganismos específicos, incluindo Staphylococcus aureus, Serratia marcescens, Burkholderia cepacia, Nocardia sp e Aspergillus sp, entre outros.
A investigação dos casos suspeitos começa com o hemograma. Nos adultos e nas crianças acima de 1 ano de idade, a neutropenia é definida como a contagem de neutrófilos em sangue periférico inferior a 1.500 células/mm3, embora as formas congênitas graves apresentem um número de neutrófilos persistentemente abaixo de 500/mm3. Em alguns casos, recomenda-se a coleta de hemogramas seriados, ou seja, de duas a três vezes por semana, por um período de quatro a seis semanas, para flagrar uma neutropenia cíclica.
Defeito funcional gera a doença granulomatosa crônica
Caracterizada por um defeito funcional dos fagócitos, a DGC decorre da alteração na atividade de um complexo enzimático associado à membrana dessas células – o NADPH oxidase –, implicado na produção de superóxido e outros reativos intermediários do oxigênio, que são importantes para as funções microbicida, inflamatória e tumoricida.
Apresenta incidência estimada em 1:250.000 nascidos vivos e pode ter padrão de herança ligada ao X, sua forma mais frequente, ou autossômica recessiva. O tipo de infecção que acomete os pacientes e a gravidade do quadro guardam relação com o defeito molecular subjacente.
Entre os exames utilizados para a investigação da DGC, destaca-se o teste de oxidação da di-hidrorrodamina por citometria de fluxo. O método possui alta sensibilidade, mesmo diante de pequeno número de neutrófilos funcionais, e ainda fornece pistas para a distinção, pelo padrão apresentado à citometria, entre a forma ligada ao X e as autossômicas recessivas, além de sugerir, nas mulheres, a possibilidade de serem portadoras de gene afetado.
O advento dos testes genéticos nas imunodeficiências primárias
O uso criterioso de testes baseados em sequenciamento de nova geração em pacientes com fenótipo de imunodeficiência possibilita o diagnóstico definitivo da doença e auxilia o clínico no manejo e na escolha terapêutica, além de permitir estimar a gravidade do quadro, com melhor controle de potenciais complicações, e possibilitar aconselhamento familiar.
Contudo, apesar do grande avanço da Genética na avaliação das IDP, em uma parcela significativa de pacientes com fenótipo clínico de imunodeficiência, não se consegue estabelecer uma alteração genética relacionada com a doença. A imunodeficiência comum variável, por exemplo, é um grupo de doenças em que, para cerca de 80% dos casos, não há mutações correspondentes já identificadas.
O Fleury realiza um conjunto de painéis genéticos específicos para as IDP. Esses testes pesquisam variantes patogênicas em formas sabidamente monogênicas desse grupo de enfermidades, agrupadas de acordo com o fenótipo clínico.
Genética
Dr. Caio Robledo Costa Quaio
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Dr. Carlos Eugênio Fernandez de Andrade
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Dr. Wagner Antonio da Rosa Baratela
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Imunologia
Dr. Alexandre Wagner Silva de Souza
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Dr. Luis Eduardo Coelho Andrade
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Dr. Sandro Felix Perazzio
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