O que há de novo em imunização?

Vacinas contra o VSR para adultos maiores de 60 anos

O vírus sincicial respiratório (VSR) é mais conhecido por causar doenças respiratórias graves em crianças pequenas. No entanto, foi o segundo agente que mais causou internações por síndrome respiratória aguda grave (SRAG) em idosos no Brasil em 2023, tendo sido superado apenas pelo Sars-CoV-2. Alguns estudos mostram, inclusive, uma maior letalidade do VSR em comparação com o vírus influenza nesse grupo etário. Em decorrência disso, há vários anos se estudam vacinas contra o VSR com o objetivo de oferecer proteção para maiores de 60 anos.

Duas vacinas inativadas compostas pela proteína externa do vírus (proteína F, na sua forma pré-fusão) e licenciadas pela FDA (EUA) e EMA (União Europeia) já foram aprovadas pela Anvisa para uso em adultos acima de 60 anos e vêm sendo comercializadas por serviços privados de imunização no Brasil: Arexvy® (vacina com adjuvante AS01E, produzida pela GSK) e Abrysvo® (vacina sem adjuvante, produzida pela Pfizer).

Com eficácia sustentada demonstrada nos estudos clínicos ao longo de pelo menos duas temporadas do vírus, recomenda-se atualmente que sejam aplicadas em qualquer mês do ano, em dose única, por via intramuscular.

Dados de mundo real com ambos os imunizantes foram publicados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) dos EUA e pela revista JAMA demonstrando uma efetividade de 75% na prevenção de hospitalizações devido a doenças associadas ao VSR (tanto tipo A quanto tipo B) na primeira temporada após a imunização.

O uso das vacinas contra VSR e influenza de forma concomitante não resultou em interferência negativa entre elas. Embora não haja estudos de concomitância com todos os imunizantes disponíveis para a população adulta, aceita-se sua aplicação simultânea com outros produtos feitos com vírus não vivos. A contraindicação se restringe às pessoas que já apresentaram uma reação alérgica grave (anafilaxia) a algum componente de tais imunizantes.

Os eventos adversos mais descritos são locais (dor, inchaço e vermelhidão), além de indisposição e cefaleia. Um pequeno número de pessoas desenvolveu uma condição neurológica rara, chamada de síndrome de Guillain-Barré (SGB) dentro de 42 dias após a vacinação contra o VSR. Entretanto, pelo pequeno número de casos reportados, o CDC manteve sua recomendação a favor da imunização, uma vez que seus benefícios superam substancialmente os riscos potenciais da SGB.

Vacinas contra o VSR para gestantes

O VSR é o principal causador de internações, SRAG e óbitos por doença respiratória na população abaixo de 5 anos de idade em todo o mundo, acometendo principalmente crianças saudáveis menores de 2 anos de idade. No entanto, uma vez doentes, elas têm maior risco de desenvolver desfechos desfavoráveis - especialmente aquelas nascidas prematuras, com determinadas comorbidades e quadros mais graves.

Até o momento, não dispomos de vacinas contra o VSR para uso em crianças. Considerando que a infecção pode ser muito precoce na vida e que cerca de 75% das hospitalizações pelo VSR ocorrem nos primeiros seis meses de vida, uma estratégia adotada para proteção nesse período de grande suscetibilidade é a vacinação das gestantes. Por meio da transferência de anticorpos maternos protetores para o feto, o lactente passa a se beneficiar de imunização passiva que o protegerá nesses primeiros meses de maior suscetibilidade à doença grave.

Apesar da disponibilidade de dois imunizantes contra o VSR para uso em adultos acima de 60 anos, a vacina Abrysvo® é a única licenciada para gestantes no mundo (atenção: a Arexvy® não está licenciada para esse grupo).

Liberada pela FDA e EMA e aprovada pela Anvisa para grávidas entre a 24ª e 36ª semanas, a Abrysvo® já é comercializada por serviços privados de imunização no Brasil. Atualmente se recomenda que seja administrada à gestante em qualquer mês do ano (portanto, sem sazonalidade estabelecida), em dose única, por via intramuscular.

Diferentemente da aprovação da Anvisa, a Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) preconiza a vacinação preferencialmente entre 32 e 36 semanas de gestação, uma vez que os dados de segurança são mais robustos nesse período e a proteção dos bebês aumenta significativamente quando a Abrysvo® é aplicada em fase mais tardia da gravidez.

Dados provenientes dos estudos clínicos demonstram uma eficácia de 70-80% na prevenção de hospitalizações de lactentes devido a doenças associadas ao VSR (tanto tipo A quanto tipo B) nos seis meses após o nascimento. Ao avaliar a efetividade (isto é, dados de vida real) da estratégia em lactentes jovens na Argentina, o estudo BERNI demonstrou valores entre 68-74% para prevenção de hospitalização e SRAG por VSR. Além disso, a Abrysvo® pode trazer um benefício adicional ao lactente ao reduzir o consumo de antibióticos para tratamento de complicações bacterianas decorrentes da infecção pelo VSR (especialmente otite média aguda) no primeiro ano de vida.

O emprego da Abrysvo® e da vacina tríplice bacteriana para adultos (dTpa) de forma concomitante resultou em interferência negativa do componente da coqueluche (pertussis). Apesar do desconhecimento de impacto clínico deste desbalanço laboratorial, recomenda-se, se possível, um intervalo de 14 dias entre as vacinas. Não há problemas de resposta imune com os imunizantes contra influenza ou Covid-19.

Licenciado no Brasil desde outubro de 2023 e já utilizado de forma universal em vários países da Europa e das Américas, o Beyfortus® tem previsão de ser comercializado nos serviços privados brasileiros no primeiro trimestre de 2025. Dados de vida real nas nações que já usam o novo anticorpo demonstram uma redução de 80-90% nas hospitalizações devido a doenças associadas ao VSR (tanto tipo A quanto tipo B) na primeira temporada após seu uso.  

Dessa forma, considerando-se os benefícios demonstrados nos estudos clínicos e antecipando o grande impacto que essa intervenção tem sobre a saúde dos lactentes, a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e a SBIm recomendam o nirsevimabe, quando disponível, em dose única para todos os recém-nascidos e lactentes menores de 1 ano de idade, nascidos durante a primeira temporada de circulação do VSR ou no início dela. Portanto, diferentemente do palivizumabe, trata-se de uma indicação universal, independentemente da presença de condições de risco como prematuridade, cardiopatia congênita ou pneumopatia crônica. A aplicação deve ser realizada próximo à estação de maior circulação do VSR ou em seu decorrer em cada região do País (veja quadro 1).

A dose recomendada é de 50 mg para lactentes com peso inferior a 5 kg e de 100 mg para aqueles com 5 kg ou mais. Lactentes de até 24 meses de idade que permanecem vulneráveis à doença grave até uma segunda temporada do VSR devem receber a profilaxia com o nirsevimabe para a segunda temporada, na dose fixa de 200 mg. Esse grupo pode incluir – embora não se limite a essas crianças – pacientes com doença pulmonar crônica da prematuridade (DPCP), doença cardíaca congênita com repercussão hemodinâmica, fibrose cística, doenças neuromusculares, anomalias congênitas das vias aéreas, imunocomprometimento e síndrome de Down.

As recomendações de uso de nirsevimabe em contexto de vacinação da gestante contra o VSR variam. Geralmente, pode-se dispensar o produto para bebês com menos de 8 meses cujas mães receberam a vacina Abrysvo® pelo menos 14 dias antes do parto. Entretanto, é possível considerar sua utilização para bebês nascidos de uma gestante vacinada em circunstâncias pontuais, quando, com base no julgamento clínico do profissional de saúde, exista um potencial benefício incremental da administração do anticorpo monoclonal.

Essas situações incluem os casos abaixo, mas não estão limitadas a eles:

• Bebês nascidos de gestantes que podem não ter montado uma resposta imunológica adequada à vacinação contra o VSR (por exemplo, em situação de comprometimento do sistema imunológico) ou com condições associadas à transferência reduzida de anticorpos transplacentários (por exemplo, pessoas vivendo com HIV);
• Bebês que podem ter sofrido perda de anticorpos adquiridos durante a gestação, como os que passaram por bypass cardiopulmonar ou oxigenação por membrana extracorpórea (ECMO);
• Bebês com risco substancialmente aumentado de doença grave por VSR (por exemplo, doença cardíaca congênita hemodinamicamente significativa ou admissão em terapia intensiva que necessite de oxigênio na alta hospitalar).

Imunização passiva do lactente contra o VSR

Na indisponibilidade de vacinas para proteção direta dos lactentes, desde 1998 se recomenda, para populações específicas, o palivizumabe (Synagis®), um anticorpo monoclonal humanizado desenvolvido especificamente contra o VSR. Devido a seu custo elevado, necessidade de múltiplas doses ao longo da sazonalidade do vírus e impacto discutível em bebês saudáveis e nascidos a termo – que são a maioria dos internados pela doença –, trata-se de uma alternativa que deixa uma ampla lacuna na prevenção das infecções pelo VSR.

O nirsevimabe (Beyfortus®, produzido por Sanofi/AstraZeneca) consiste em um anticorpo monoclonal humano recombinante (IgG1-kappa) de terceira geração, direcionado à proteína F (uma proteína externa do VSR) na sua conformação pré-fusão. De forma similar ao palivizumabe, essa imunoglobulina se liga à proteína de forma neutralizante, bloqueando a fusão e replicação do vírus nas células do trato respiratório humano. No entanto, esse novo produto apresenta potência cerca de dez vezes maior, meia-vida significativamente mais prolongada e menor custo em comparação ao palivizumabe, além de requerer uma única dose para proteger durante toda a sazonalidade do vírus. Ademais, possui ótimo perfil de segurança e não causa interferência imunológica nas demais vacinas pediátricas disponíveis. Portanto, pode e deve ser administrado juntamente com quaisquer imunizantes da rotina infantil, se desejado.

Novidade contra o Pneumococo: vacina conjugada 20-valente 

As vacinas pneumocócicas conjugadas trouxeram grande impacto nas doenças invasivas causadas pela bactéria Streptococcus pneumoniae (também conhecida como pneumococo) em todo o mundo, principalmente em crianças. Fruto desse sucesso, na medida em que aumentou o número de tipos do pneumococo que compõem as vacinas conjugadas (7, 10, 13 ou 15 sorotipos), aqueles não presentes passaram a causar doença de forma cada vez mais significativa, processo chamado de “substituição de sorotipos”. Para completar, alguns dos sorotipos são invasivos e podem apresentar resistência a antibióticos, o que torna o desenvolvimento de novos imunizantes com maior espectro de prevenção uma estratégia muito eficaz e desejada no enfrentamento dessa problemática.

A nova vacina pneumocócica conjugada 20-valente (PCV20) (Prevenar20®, produzida pela Pfizer) utiliza a mesma plataforma da vacina 13-valente, desenvolvida pelo mesmo fabricante e em uso desde 2010, e está licenciada pela FDA (EUA) e EMA (União Europeia). Foi aprovada pela Anvisa em dezembro de 2023 para utilização a partir dos 2 meses de idade, tendo sua comercialização, no Brasil, iniciada no último trimestre de 2024, em serviços privados de imunização.

A PCV20 está indicada na rotina de vacinação de crianças menores de 5 anos (seguindo o mesmo esquema vacinal que a PCV13 e a PCV15), em adultos maiores de 60 anos e em quaisquer indivíduos que apresentem condições clínicas que aumentem o risco de doença pneumocócica invasiva.

Para esse grupo, em particular, a Prevenar20® dispensa a aplicação posterior da pneumocócica polissacarídica 23-valente, uma vez que a resposta imune e a duração da proteção que oferece superam os benefícios das vacinas polissacarídicas, mesmo tendo alguns sorotipos a menos em sua composição.

Por se tratar de uma plataforma vacinal amplamente conhecida, a Prevenar20® pode ser administrada no mesmo dia com outras vacinas da rotina pediátrica e do adulto. A contraindicação se restringe às pessoas que já apresentaram uma reação alérgica grave (anafilaxia) a algum componente desse imunizante. Os eventos adversos mais descritos são locais (dor, inchaço e vermelhidão), além de indisposição e cefaleia.

Até o momento, a SBIm não se pronunciou de forma preferencial entre as vacinas pneumocócicas 15-valente (Vaxneuvance®, produzida pela MSD) e 20-valente para crianças. Considerando que ambos os produtos foram aprovados por atingirem resposta imune adequada após vacinação completa, a decisão de escolha entre os produtos costuma ser definida pelos sorotipos causadores de doença pneumocócica invasiva no Brasil e que estão contemplados em cada imunizante. Já para adultos maiores de 60 anos de idade, recomenda-se a PCV20 sobre PCV15.

Consultoria médica:

Dr. Daniel Jarovsky

Consultor médico em Imunizações 

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