O que há de novo na avaliação das suturas meniscais por ressonância magnética?

O crescente conhecimento em relação à importância do menisco na transmissão de carga do joelho e seu consequente papel na prevenção da osteoartrose levaram a uma maior ênfase em sua preservação cirúrgica diante das roturas, com o objetivo de, além de aliviar os sintomas, restaurar sua função, principalmente por suturas ou meniscectomias parciais (1).

A avaliação do estado da cicatrização e das suturas meniscais serve como ferramenta adicional na orientação ao retorno das atividades físicas do paciente (2), na investigação diagnóstica de novos eventos traumáticos ou nos casos cujos resultados clínicos são insatisfatórios.

Os métodos para avaliar os reparos no menisco compreendem desde o exame clínico (2) até a artroscopia, considerada o padrão-ouro (1), porém raramente utilizada exclusivamente para fins diagnósticos devido à sua natureza invasiva e a seu alto custo. Sendo assim, a ressonância magnética (RM) é considerada a melhor alternativa para a abordagem desses pacientes (2,3).

Já está muito bem estabelecido que a RM tem elevadas sensibilidade e especificidade na detecção das roturas meniscais em pacientes sem cirurgias prévias (3), correspondentes à identificação de um aumento de sinal intrameniscal que se estende para, pelo menos, uma superfície articular e visualizadas em dois cortes adjacentes, no mínimo (3).

A aplicação do método no pós-operatório da cirurgia dos meniscos é mais complexa. Estima-se que a completa cicatrização ocorra em três a seis meses (4), contudo esse processo causa alterações de sinal intrameniscais, muitas vezes de aspecto linear e com extensão articular, que podem persistir por até dez anos de pós-operatório (5), tornando tal achado inespecífico quando identificado de maneira isolada.

Na avaliação dos reparos no menisco, uma nova rotura é definida apenas diante da presença de alteração de sinal intrameniscal com intensidade semelhante a líquido nas imagens ponderadas em T2 (6). A identificação de fragmentos meniscais ou de alterações em topografias diferentes das do exame de base pré-operatório também permite estabelecer o diagnóstico de nova rotura com alta confiabilidade (6), apesar de esses elementos serem menos frequentemente visualizados.

A RM ainda tem importante papel no diagnóstico de outras possíveis complicações, incluindo lesões neurovasculares e formação de cistos parameniscais, bem como na avaliação das demais estruturas intra-articulares, sobretudo os revestimentos condrais, que podem eventualmente gerar sintomatologias semelhantes.

Imagens isotrópicas 3D

As sequências volumétricas representam um avanço tecnológico relativamente recente nesse contexto e vêm sendo utilizadas de maneira rotineira pelo Fleury. Também conhecidas como imagens isotrópicas 3D, tais tipos de aquisição com cortes finos e sem espaçamento  possibilitam detectar estruturas anatômicas cada vez menores, sem efeito de volume parcial, de modo que pequenas roturas meniscais podem ser identificadas com maior grau de confiabilidade.

Como alternativa, a artrorressonância e a artrotomografia, com administração de contraste intra-articular, podem trazer alguns benefícios complementares na avaliação pós-operatória, especialmente em casos duvidosos. A insinuação do meio de contraste para o interior da substância meniscal indica uma nova rotura da região de reparo, com acurácia publicada na literatura variando entre 85% e 93% (1).

Caso 1

Paciente de 29 anos, sexo feminino, RM pré e pós-operatória de lesão em “alça de balde” do menisco medial. Atualmente assintomática.

A e B) Exames pré-operatórios. A) Sequência coronal DP FS exibe a rotura em “alça de balde”, com redução volumétrica e irregularidade dos contornos do corpo do menisco medial e fragmento meniscal (cabeça de seta) deslocado para a região intercondilar. B) Sequência sagital T2 FS evidencia extensão de rotura horizontal ao corno posterior do menisco (seta). C e D) Exames de controle após um ano do pós-operatório, com boa evolução clínica. C) Sequência coronal DP FS mostra a restauração da morfologia habitual do corpo do menisco medial, sem mais fragmentos meniscais deslocados, com persistência de alteração de sinal na topografia do reparo, relacionada a tecido de granulação/cicatricial. D) Sequência sagital T2 FS traz o sítio de reparo do corno posterior, também com persistência de alteração de sinal intermediário, relacionada à cicatrização meniscal. Tais achados indicam sinais de boa evolução do reparo.

Caso 2

Paciente masculino, 17 anos, dez meses de pós-operatório de meniscorrafia medial. Refere dor e instabilidade no joelho após queda de skate.

A e B) Imagens de RM pré-operatórias, sendo corte coronal DP FS (A) e corte sagital T2 FS (B), evidenciam rotura horizontal oblíqua (setas) acometendo o corpo e o corno posterior do menisco medial. C e D) Exames pós-operatórios. As reformatações coronais DP com saturação de gordura volumétrica (3D) exibem surgimento de amputação da margem livre corporal (cabeça de seta) com fragmento meniscal deslocado para o recesso meniscofemoral (seta curva), indicando nova rotura.

Caso 3

Paciente masculino, 34 anos, oito meses de pós-operatório de meniscorrafia medial. Persiste com dor na interlinha medial.

A) Sagital DP. Imagem linear de médio sinal no local de sutura meniscal do corno posterior do menisco medial, adjacente à junção meniscocapsular. Como o paciente apresentava dor medial, foi realizada uma artrotomografia. B) Na artro-TC o contraste não penetrou no leito de sutura meniscal, indicando cicatrização e afastando a hipótese de nova rotura.

Referências

1. Baker JC, Friedman MV, Rubin DA. Imaging the Postoperative Knee Meniscus: An Evidence-Based Review. AJR Am J Roentgenol. 2018;211(3):519-27.

2. Miao Y, Yu JK, Ao YF, Zheng ZZ, Gong X, Leung KK. Diagnostic values of 3 methods for evaluating meniscal healing status after meniscal repair: comparison among second-look arthroscopy, clinical assessment, and magnetic resonance imaging. Am J Sports Med. 2011;39(4):735-42.

3. Chang CY, Wu HT, Huang TF, Ma HL, Hung SC. Imaging evaluation of meniscal injury of the knee joint: a comparative MR imaging and arthroscopic study. Clin Imaging. 2004;28(5):372-6.

4. Karia M, Ghaly Y, Al-Hadithy N, Mordecai S, Gupte C. Current concepts in the techniques, indications and outcomes of meniscal repairs. Eur J Orthop Surg Traumatol. 2019;29(3):509-20.

5. Pujol N, Tardy N, Boisrenoult P, Beaufils P. Magnetic resonance imaging is not suitable for interpretation of meniscal status ten years after arthroscopic repair. Int Orthop. 2013;37(12):2371-6.

6. Kijowski R, Rosas H, Williams A, Liu F. MRI characteristics of torn and untorn post-operative menisci. Skeletal Radiol. 2017;46(10):1353-60.

Consultoria médica

Dr. Alípio Gomes Ormond Filho

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