Obesidade na infância e na adolescência: o desafio de reconhecer as causas da condição

A obesidade pode afetar crianças de todas as faixas etárias e constitui um dos mais sérios desafios de saúde pública em todo o mundo no século 21. De fato, estudos mostram um aumento de 20% em sua prevalência entre 1980 e 2015. No Brasil, dados da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) indicam que 12 em cada 100 crianças apresentam a condição.

Um marco significativo associado ao quadro ocorreu em 1998, quando o National Institutes of Health (NIH) designou a obesidade como uma doença crônica, proporcionando avanços na compreensão da condição e das comorbidades associadas e ressaltando a importância do diagnóstico adequado e das intervenções para a redução de peso.

A etiologia da condição é multifatorial e se relaciona a complexas interações entre fatores biológicos, genéticos e epigenéticos, comportamentais e socioambientais, que, em última instância, levam a um desequilíbrio entre ganho e gasto de energia.

A relevância do quadro é reforçada por sua frequente persistência até a idade adulta e pelo risco aumentado de uma série de desfechos adversos em curto e longo prazos, a exemplo de doenças cardiovasculares (DCV), resistência à insulina e diabetes mellitus tipo 2 (DM2), dislipidemia e esteatose associada à disfunção metabólica/doença hepática gordurosa (MASLD, na sigla em inglês), além de prejuízo na saúde emocional e psicológica, com aumento do estresse, baixa autoestima e até mesmo transtornos de ansiedade e depressão.

Um breve resumo da fisiopatologia da obesidade

A fome e a saciedade são controladas, em grande parte, por um refinado sistema neural e hormonal. Ademais, estímulos sensoriais como a visão, o olfato e o paladar, assim como sinais do trato gastrointestinal, contribuem para a ingestão alimentar.

O hipotálamo, nesse contexto, mostra-se crucial para a regulação do apetite por meio da participação de hormônios-chave. A grelina, por exemplo, liberada sobretudo pelo estômago, estimula o apetite. Já a leptina, secretada pelo tecido adiposo, sinaliza o cérebro sobre o armazenamento de energia, com função anorexígena. Outros hormônios são ainda liberados pelo pâncreas e  intestino em resposta à ingestão alimentar e também
alcançam o hipotálamo. Essa orquestra neuroendócrina, portanto, regula o balanço energético, estimulando a fome e a saciedade por diversas vias de sinalização. A desregulação de algum desses componentes pode causar obesidade.

Fatores genéticos

Estudos de hereditariedade sugerem que a genética contribui em 40% a 70% para o risco individual de obesidade.

De longe, a obesidade poligênica é a mais comum, causada por efeitos combinados de múltiplos polimorfismos genéticos e outras condições predisponentes, incluindo ambientais. Nesse cenário, fatores epigenéticos, que podem ocorrer desde a vida embrionária e resultam da alteração da expressão do gene sem modificação da sequência de bases do DNA, também têm sido considerados.

Assim, quando o genótipo de um indivíduo confere risco para obesidade, a exposição a um
ambiente propício pode promover um estado de desbalanço energético, com comportamentos e metabolismo direcionados mais para o acúmulo do que para o gasto de energia.

A obesidade monogênica, por sua vez, é muito rara. Pacientes com essa forma da doença geralmente cursam com um quadro grave e muito precoce, antes dos 5 anos de idade, e podem apresentar outras manifestações clínicas, como baixa estatura, dismorfismos, atraso de desenvolvimento e defeitos esqueléticos, entre outras.  

A contribuição do teste genético na obesidade monogênica

A obesidade monogênica é causada principalmente por mutações em genes da via leptina-melanocortina do hipotálamo, essenciais para o controle do apetite e da saciedade, do peso corporal e do metabolismo energético.

Representa apenas 2% a 5% dos casos de obesidade grave em crianças e pode ser causada por diferentes genes como o MC4R, o da leptina (LEP) e de seu receptor (LEPR), bem como o POMC, o BDNF e o NTRK2.

A investigação da obesidade monogênica está indicada apenas para crianças com quadro grave com início sobretudo antes dos 5 anos de idade. O Grupo Fleury realiza um painel genético específico para a pesquisa da condição.

Fatores relacionados ao desenvolvimento infantil e ao ambiente  

O comportamento alimentar é formado desde os primeiros anos de vida e o desenvolvimento da criança leva ao controle autodirigido da alimentação.

Esse processo sofre importante influência do tipo de dieta disponível e das práticas alimentares da família. Devido às limitações econômicas e à indisponibilidade de tempo, no Ocidente, o consumo de alimentos rapidamente   processados (fast food) ou não saudáveis (junk food) e de bebidas açucaradas, todos altamente calóricos e pobres em nutrientes, é bastante comum. Ademais, são frequentes as porções alimentares grandes e a restrição alimentar, o que pode resultar em uma autorregulação deficiente da ingestão de energia pela criança ou pelo adolescente.

Nas últimas décadas, as mudanças no estilo de vida também ocasionaram redução da   atividade física, uma vez que as crianças passam grande parte do tempo dentro de casa, com entretenimentos como televisão, computador e jogos eletrônicos, além de utilizarem meios automatizados de locomoção.

Causas endocrinológicas de obesidade infantil

As doenças endocrinológicas são raramente identificadas como causa de obesidade infantil, respondendo por menos de 1% dos casos. Tais quadros podem estar associados a excesso de glicocorticoide endógeno ou exógeno, hipotiroidismo grave, deficiência de hormônio de crescimento, pseudo-hipoparatiroidismo tipo 1A e, em geral, cursam também com achatamento da curva de crescimento. Apenas casos específicos e selecionados precisam de investigação direcionada. 

Fatores associados à obesidade infantil 

1. Socioambientais

• Acesso a alimentos não saudáveis
• Escassez de recursos
• Falta de oportunidade para fazer atividade física com segurança

2. Hábitos da família

• Tipo de alimentos consumidos pela família
• Oferta de bebidas açucaradas
• Tamanho das porções
• Alimentação fora de casa
• Lanches
• Comportamento sedentário
• Tempo de uso de dispositivos de tela
• Quantidade e qualidade de sono
• Exposição ao tabaco
• Estresse

3. Individuais

• Síndromes monogênicas
• Herança poligênica e fatores epigenéticos
• História familiar de obesidade (genitores)
• Ganho de peso materno na gestação
• Diabetes gestacional
• Tabagismo materno
• Peso ao nascimento
• Interrupção precoce do aleitamento materno/introdução
  precoce de fórmula
• Rápido ganho de peso durante a infância, sobretudo em crianças com baixo
  peso ao nascer
• Uso precoce de antibióticos
• Doenças endocrinológicas
• Comorbidades: transtorno do espectro autista, atraso do desenvolvimento,
  mielomeningocele, transtorno de déficit de atenção e hiperatividade, depressão
• Uso de medicamentos

Diagnóstico 

O diagnóstico da obesidade tem de levar em conta história clínica e exame físico minuciosos. Há necessidade de obter cuidadosamente dados antropométricos simples, mas fundamentais, incluindo peso, comprimento ou estatura e circunferências e dobras, a exemplo da circunferência abdominal e do braço e das pregas cutâneas tricipital e subescapular.

Após aferição dos dados antropométricos, o estado nutricional deve ser classificado pelo índice de massa corporal (IMC) com o uso das curvas de referência de 2006 e 2007 da Organização Mundial da Saúde (OMS), que distribui os valores em percentis e escore Z, de acordo com o sexo e a idade (tabela 2).

O IMC é a ferramenta mais acessível tanto para rastreamento quanto para diagnóstico
de excesso de peso, dada sua fácil obtenção, seu baixo custo e sua possibilidade de ser replicável. Na maioria dos indivíduos, tem boa associação com medidas diretas de adiposidade, como as pregas cutâneas, a impedância bioelétrica e a densitometria de corpo inteiro, por dupla emissão de raios X (Dexa), exames que também avaliam a composição corporal.

Contudo, é importante ponderar que o IMC também tem limitações e não deve ser usado isoladamente. Mesmo nas crianças com índice normal (abaixo do percentil 85th), as informações sobre dieta, atividade física e história familiar se mantêm cruciais.

Para crianças com menos de 2 anos, como alternativa, pode-se usar os gráficos
da OMS de peso para comprimento, específicos para idade e sexo.

Lembrete: o IMC é calculado pela divisão do peso em quilogramas (kg) pelo quadrado da altura em metros (m).

Acesse os gráficos da OMS facilmente:

IMC para meninos de 0 a 5 anos (escore Z)

IMC para meninas de 0 a 5 anos (escore Z)

IMC para meninos de 5 a 19 anos (percentil)

IMC para meninas de 5 a 19 anos (percentil)

IMC para meninos de 5 a 19 anos (escore Z)

IMC para meninas de 5 a 19 anos (escore Z)

Avaliação das comorbidades

Além do diagnóstico precoce e do manejo oportuno da obesidade na infância e na adolescência, é fundamental que as comorbidades também sejam investigadas e tratadas, uma vez que se associam a maior morbimortalidade. O risco de desenvolvimento de tais condições aumenta com a idade e com a gravidade da obesidade.

O Manual de Orientação de 2019 da SBP sugere a realização de alguns exames subsidiários como rastreamento universal para crianças e adolescentes com excesso de peso. Já a Academia Americana de Pediatria (AAP) divide a recomendação de acordo com a faixa etária e com o grau de excesso de peso.

Vale ressaltar que, independentemente da classificação em relação à adiposidade, crianças entre 9 a 11 anos devem ter uma dosagem de perfil lipídico para rastrear a hipercolesterolemia familiar.

Exames recomendados para investigação das comorbidades

SBP

• Glicemia de jejum e/ou teste de tolerância oral à glicose (TTOG)
• Perfil lipídico: colesterol total, LDL-c, HDL-c e triglicérides
• Alanina aminotransferase (ALT ou TGP)

AAP

Crianças com obesidade:

• Com 10 anos ou mais: perfil lipídico, metabolismo da glicose
  (por exemplo, glicemia de jejum), avaliação hepática (ALT).
• Entre 2 e 10 anos: a avaliação do perfil lipídico pode ser considerada; já
  o rastreamento para DM e para alterações hepáticas não é universalmente
  recomendado nessa faixa etária e deve ser individualmente avaliado.

Crianças com sobrepeso:

• Com 10 anos ou mais:
  • Na ausência de outros fatores de risco: perfil lipídico.
  • Crianças com história familiar de DM, DM gestacional, sinais clínicos de
    resistência à insulina ou uso de medicamentos obesogênicos: considerar
    avaliação laboratorial do metabolismo da glicose.
  • Crianças com história familiar de MASLD, adiposidade central, sinais
    clínicos de resistência à insulina, pré-DM ou DM, dislipidemia ou apneia
    do sono: considerar avaliação hepática.

Considerações específicas sobre algumas comorbidades:

Dislipidemia

A obesidade é a causa mais frequente de dislipidemia na infância e na adolescência. A combinação de hipertrigliceridemia e baixos níveis de HDL-c, associada em grande parte à resistência à insulina, configura a alteração mais comumente observada nesses pacientes. Tais anormalidades do perfil lipídico determinam maior chance de processo aterosclerótico, com aumento do risco de doenças cardiovasculares.

A dosagem do perfil lipídico e o cálculo do LDL-c e do colesterol não HDL podem ser realizados sem jejum. Se alterados, no entanto, um perfil lipídico em jejum deve ser obtido.

Pré-diabetes e diabetes tipo 2

O diagnóstico de DM2 tem aumentado na população pediátrica e, embora incomum na população abaixo de 10 anos, alguns casos são vistos em crianças bastante jovens. Dessa forma, convém sempre considerar os fatores de risco e os sintomas associados à alteração do metabolismo da glicose em todas as faixas etárias.

Uma vez que a obesidade é um forte preditor para o desenvolvimento de pré-diabetes e DM2, recomenda-se que os pediatras mantenham alto índice de suspeição no manejo de
crianças com excesso de peso, sobretudo na presença de outros fatores de risco.

Além das orientações relacionadas ao sobrepeso e à obesidade, exames laboratoriais para avaliação de DM2 devem ser feitos se houver suspeita clínica baseada em sinais e sintomas sugestivos.

Os testes usados para rastreamento e diagnóstico envolvem a glicemia de jejum, o TTOG de duas horas e a hemoglobina glicada. Enquanto a glicemia de jejum é amplamente acessível e bastante reprodutível, o TTOG pode ter utilidade para confirmar um exame inicial alterado. A hemoglobina glicada, por sua vez, tem sensibilidade mais baixa para o diagnóstico de DM em crianças comparativamente à população adulta.

Teste de tolerância oral à glicose

No Grupo Fleury, o teste de tolerância oral à glicose é feito em crianças no Setor de Provas Funcionais. O exame conta com a dosagem da glicemia de jejum, seguida pela ingestão de 1,75g/kg de glicose anidra (uma solução padronizada líquida saborizada, com concentração de 75g/300 mL), até o máximo de 75g, em repouso e nova dosagem de glicemia após 120 minutos (ou período orientado pelo médico solicitante).

Esteatose associada à disfunção metabólica/doença hepática gordurosa

A MASLD caracteriza-se pelo acúmulo de gorduras no fígado e configura uma das afecções hepáticas crônicas mais comuns na infância. Entre as crianças com obesidade, uma prevalência tão alta quanto 34% é reportada, embora, nessa faixa etária, outras causas específicas para a esteatose devem ser descartadas.

A patogênese da doença hepática gordurosa (DHG) está relacionada à resistência à insulina, que altera o processo de oxidação da gordura hepática, aumentando o estresse oxidativo e a inflamação, o que resulta em dano celular.

A Sociedade Norte-Americana de Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e Nutrição recomenda a ALT como o teste laboratorial de preferência para o rastreamento da DHG, uma vez que tem maior especificidade em comparação com a dosagem de AST. Já a SBP propõe um algoritmo diagnóstico (figura 1).

O espectro da doença hepática não alcoólica

MASLD: engloba todo o espectro de doenças hepáticas gordurosas em indivíduos sem consumo significativo de álcool, incluindo desde o fígado gorduroso até esteato-hepatite e cirrose.

• Esteatose: caracteriza-se pela presença de esteatose hepática, sem evidência de lesão hepatocelular. O risco de evolução para cirrose e falência hepática é mínimo.
• Esteato-hepatite (MASH, na sigla em inglês, anteriormente denominada NASH): marcada por esteatose hepática e inflamação lobular e balonização, com ou sem fibrose. Pode haver progressão para cirrose e falência hepática. O diagnóstico depende de estudo histológico.
• Cirrose: presença de cirrose com evidência (prévia ou atual) histológica de esteatose ou esteato-hepatite.

Radiologistas especializados em crianças

Os exames de imagem são realizados pela equipe de Radiologia Pediátrica, altamente especializada nas especificidades do organismo infantil. Ademais, o grupo de radiologistas trabalha sempre em conjunto com o pediatra-assistente de cada criança para entregar resultados precisos e, assim, contribuir tanto para um diagnóstico acurado quanto para a escolha da conduta mais adequada.

O papel da ressonância magnética na MASLD

A esteatose hepática precisa ser caracterizada por imagem ou por estudo anatomopatológico de biópsia do fígado para que se estabeleça o diagnóstico de DHG.

Dentre os exames não invasivos para esse diagnóstico, a ressonância magnética (RM) abdominal é considerada o padrão-ouro, com elevadas sensibilidade e especificidade, já que permite não somente a análise qualitativa, mas também a determinação quantitativa da fração de gordura no parênquima hepático, possibilitando, ainda, estimar o grau de fibrose, quando presente.

Na prática, entretanto, a ultrassonografia abdominal é o método comumente empregado, por seu custo e disponibilidade, além de fornecer informações adicionais do sistema hepatobiliar. Contudo, mostrase limitada quando a infiltração gordurosa é inferior a 25% a 30% dos hepatócitos.

Avaliação não invasiva da fibrose hepática

A análise histológica do material obtido por biópsia hepática segue como o padrão-ouro para o diagnóstico de MASH e para a determinação do grau de fibrose hepática, permitindo ainda distinguir MASLD de MASH. Entretanto, configura um método invasivo, com riscos inerentes ao procedimento. Ademais, o pequeno fragmento obtido pela biópsia não necessariamente reproduz o comprometimento de todo o fígado, visto que as alterações teciduais podem ocorrer de forma heterogênea.

Há poucos estudos de validação de métodos não invasivos para avaliar a progressão da DHG na infância. A elastografia shear wave 2D e por RM - ambas disponíveis no Fleury - e o biomarcador de fibrose hepática ELF - não oferecido pelo Fleury têm sido utilizados para este fim. Já escores como APRI e FIB-4 revelam menor acurácia na população pediátrica. 

Pesquisa Grupo Fleury - Estudo verifica características bioquímicas de população pediátrica com esteatose hepática detectada na ultrassonografia

A equipe de Gastroenterologia do Grupo Fleury realizou um extenso estudo retrospectivo para avaliar a correlação dos marcadores séricos HDL-c, glicemia de jejum e triglicérides e das enzimas ALT e AST com a presença de esteatose hepática à ultrassonografia de abdômen em crianças.

O trabalho analisou todas as ultrassonografias de abdômen realizadas em crianças de 1 a 18 anos no período de 01/01/2010 a 30/09/2021. Dos 76.917 exames avaliados, 1.431 (1,86%) tinham resultados que identificaram esteatose ou infiltração gordurosa do fígado.

Para este grupo com USG alterada, foram levantados os exames séricos que tinham sido feitos até 60 dias antes ou até 60 dias depois da imagem, sendo excluídos os testes solicitados em serviços de emergência. Os resultados, separados por faixa etária, estão na tabela abaixo.

Observou-se que 20% a 40% dos pacientes com esteatose hepática tinham níveis elevados de ALT e 22% a 54% alteração dos triglicérides.

A frequente alteração de ALT nas crianças com esteatose hepática, sem variação significativa entre as faixas etárias, constituiu um achado relevante. Considerando que a morbimortalidade de adultos com doença hepática gordurosa (DHG) está fortemente associada com doença cardiovascular, neoplasias em geral, cirrose e hepatocarcinoma, a presença de DHG com alteração de ALT em crianças causa grande preocupação em termos de evolução precoce para tais desfechos.

Apneia obstrutiva do sono

Em crianças, a síndrome da apneia obstrutiva do sono (SAOS) é uma condição grave,
caracterizada por eventos recorrentes de obstrução parcial ou total das vias aéreas
superiores durante o sono, que comprometem a ventilação normal e causam agitação
e dessaturação de oxigênio, apesar do esforço respiratório, e podem levar ao despertar.

Crianças com obesidade têm alta prevalência de SAOS 45% em comparação a
9% na população pediátrica eutrófica. Devido à alta morbidade da SAOS, que se relaciona com alterações neurocomportamentais, cardiovasculares, piora da qualidade de vida da criança e da família e aumento das visitas a serviços de saúde, o diagnóstico precoce e correto do quadro é fundamental. Nesse contexto, a AAP recomenda que seja feita uma
triagem para SAOS, baseada na história clínica e no exame físico, em toda consulta pediátrica de rotina.

Diante da suspeita, convém realizar avaliação com especialista, assim como a polissonografia, o padrão-ouro para o diagnóstico e a determinação da gravidade da SAOS. De acordo com o caso, pode haver necessidade de outros exames.

A polissonografia infantil no Fleury

No Fleury Kids, a polissonografia é sempre acompanhada por vídeo e pode ser feita a partir dos 6 anos de idade na Unidade República do Líbano I, que conta com equipe especializada e estrutura completa para esse tipo de avaliação.

Ao longo de uma noite, a polissonografia monitora os seguintes parâmetros fisiológicos:

• Atividade elétrica cerebral pelo eletroencefalograma
• Atividade cardíaca pelo eletrocardiograma
• Respiração, movimentos respiratórios toracoabdominais e gases sanguíneos
• Movimentação ocular por eletro-oculograma
• Movimentação dos membros
• Movimentação da musculatura submentoniana

Hipertensão

A prevalência de hipertensão arterial sistêmica (HAS) na população infantojuvenil com
sobrepeso e obesidade varia de 5% a 30%, aumentando quanto maior o IMC. Crianças com excesso de peso também podem apresentar uma variação anormal da pressão arterial ao longo do dia.

Estudos indicam que a presença de HAS na infância e na adolescência aumenta o risco de DCV no adulto. Ainda mais preocupantes são pesquisas que apontam que, em crianças com obesidade, a HAS está associada a alterações vasculares e aumento do ventrículo esquerdo e da espessura da camada médiointimal da carótida ainda na própria infância. Tudo isso reforça a importância da avaliação precoce para HAS nesse grupo.

A AAP preconiza a aferição da pressão arterial em todas as consultas médicas na criança com obesidade desde os 3 anos de idade. Os valores de normalidade da pressão arterial na infância e como abaixo do percentil 90th com base em gráficos de acordo com a idade cronológica, o sexo e a altura. Para a população com mais de 13 anos, o valor de corte usado para os adultos, 120 x 80 mmHg, pode ser considerado.

Vale lembrar que, uma vez detectada pressão arterial elevada, devem ser realizadas mais  duas aferições adicionais em momentos distintos do mesmo atendimento e calcular a média para a classificação.

Outras comorbidades

As crianças com sobrepeso e obesidade têm ainda maior risco de desenvolver outras comorbidades, que devem sempre suscitar atenção:

• Alterações ortopédicas, a exemplo da epifisiólise da cabeça do fêmur, do genu valgum e da doença de Blount
• Síndrome dos ovários policísticos nas adolescentes do sexo feminino
• Colelitíase
• Doenças renais crônicas
• Transtornos psicológicos ou psiquiátricos, como ansiedade, depressão e distúrbios alimentares
• Asma
• Outras entidades clínicas

Consultoria Médica 

Dr. José Viana Lima Júnior
Consultor médico em Endocrinologia
[email protected]

Dra. Maria Izabel Chiamolera
Consultora médica em Endocrinologia
[email protected] 

Dr. Pedro Saddi
Consultor médico em Endocrinologia
[email protected] 

Dra. Rosa Paula Mello Biscolla
Consultora médica em Endocrinologia
[email protected] 

Dra. Fernanda Picchi Garcia
Consultora médica em Pediatria
[email protected] 

Dra. Márcia Wehba E. Cavichio
Consultora médica em Gastroenterologia
[email protected] 

Dra. Patricia M. Costa de Oliveira
Consultora médica em Gastroenterologia
[email protected]

Dra. Soraia Tahan
Consultora médica em Gastroenterologia
[email protected]

Dra. Lisa Suzuki
Consultora médica em Radiologia Pediátrica
[email protected] 

Dr. Alvaro Pulchinelli Jr
Consultor médico em Bioquímica
[email protected] 

Dr. Gustavo Loureiro
Consultor médico em Bioquímica
[email protected] 

Dr. Nairo Sumita
Consultor médico em Bioquímica
[email protected] 

Dra. Rosana Souza Cardoso Alves
Consultora médica em Medicina do Sono
[email protected] 

Colaboração:
Dra. Patricia Debora Tosta Hernandez
Endocrinologista Pediátrica do Grupo de Pediatras Fleury Kids
[email protected] 

Referências

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