Paciente com tremor: será doença de Parkinson?

O tremor é considerado o movimento involuntário mais comum de qualquer parte do corpo, de forma rítmica e oscilatória, com frequência relativamente constante e amplitude variável. Torna-se mais prevalente à medida que a população envelhece.

Classificação

O tremor resulta de um processo fisiológico ou patológico, sendo caracterizado conforme aspectos de sua fenomenologia, ou seja, circunstâncias em que ocorre, frequência, amplitude e presença de sintomas adicionais.

É classificado como síncrono (ativação concomitante entre agonistas e antagonistas) e alternado (ativação alternada entre agonistas e antagonistas), além de se apresentar ainda como regular e irregular.

Os síncronos incluem o essencial e o distônico. Na doença de Parkinson (DP), o tremor é tipicamente alternado. Entre os regulares estão o essencial e o da DP. Já os irregulares abrangem os tremores fisiológico exacerbado, funcional e distônico.

Também é possível dividir os tremores em dois grandes grupos, de acordo com o contexto em que aparecem: os de repouso e de ação.

Tipos de tremor

Quanto à localização, pode aparecer em qualquer parte do corpo, sendo os segmentos mais acometidos os membros superiores e a cabeça, principalmente o queixo, a face, a língua e o palato. O envolvimento de outras partes do corpo, como membros inferiores e tronco, é incomum.

Características dos principais tremores

Fisiológico

Pessoas saudáveis apresentam oscilações musculares rítmicas causadas por circuito intrínseco, que ocasiona o tremor fisiológico, caracterizado por ação bilateral dos membros superiores, mais evidente nos dedos das mãos, com frequências de 8 Hz a 12 Hz. Pode ser exacerbado por fadiga, ansiedade, estresse, alterações hormonais (como hipertiroidismo), hipoglicemia, medicamentos como teofilina, agonistas alfa-adrenérgicos, valproato de sódio, flunarizina, antidepressivos e uso abusivo de cafeína. Decorre de fatores mecânicos e neurais e se torna visível principalmente em postura, quando é denominado tremor fisiológico exacerbado.

Tremor da DP

O tremor da DP, o mais comum distúrbio do movimento, corresponde a um tremor de repouso. A doença pode cursar com tremor de ação, mas ele costuma ser mais pronunciado quando o paciente está parado. Caracteriza-se por assimetria, em apenas um lados do corpo, ou mais amplo em um dos lados, com frequência de 4 Hz a 6 Hz, que diminui ou desaparece com a movimentação voluntária do membro acometido, podendo reaparecer na manutenção de postura antigravitacional. Surge geralmente nos membros, mais frequentemente nos dedos das mãos, tendo o chamado tremor de contar moedas quando afeta o polegar e o indicador. Com o curso natural da doença, pode afetar outras regiões, como mandíbula e língua. Acomete mais os membros inferiores do que o tremor essencial e não envolve a cabeça.

A amplitude do tremor aumenta quando a pessoa é submetida a uma sobrecarga cognitiva, por exemplo, fazer contas e dizer os meses do ano em ordem inversa, ou quando caminha ou executa movimentos voluntários com outras partes do corpo. Essas características são importantes para diferenciar o tremor da DP do essencial. Vale salientar que a DP está associada com outras manifestações clínicas, como rigidez em roda denteada, bradicinesia e instabilidade postural.

Tremor essencial

Considerado o tremor patológico mais comum, com prevalência estimada entre 0,1% e 6% na população geral, trata-se de um tremor postural ou cinético bilateral, simétrico (com a mesma amplitude dos dois lados do corpo), das mãos e antebraços, com frequência geralmente de 5 Hz a 8 Hz, ou de tremor de cabeça isolado, sem evidência de distonia. Não são observados outros sinais neurológicos ou trauma recente.

Diferentemente do tremor da DP, surge no decorrer dos vários movimentos voluntários do dia a dia, como escrever, comer ou pegar um copo. Ocasionalmente pode afetar tronco, membros inferiores, língua e face. Mais raramente, pode haver tremor de repouso. A idade e a história familiar são fatores de risco para esse tremor. A doença pode começar durante a infância ou adolescência, embora a idade de início mais comum seja a adulta, em média, aos 45 anos. Já a história familiar é observada em 60% dos casos, principalmente em pessoas mais jovens. O padrão de herança é autossômico dominante em cerca da metade dos pacientes.

A amplitude do tremor pode aumentar ao longo dos anos devido à modificação das características de elasticidade do tecido conjuntivo corporal, em geral de uma forma lenta e, na maioria dos casos, sem causar incapacidade significativa. Por outro lado, em cerca de 25% dos casos, existe possibilidade de o tremor essencial se associar com uma incapacidade funcional que afeta a escrita, a fala, o desempenho de movimentos finos das mãos e várias atividades da vida diária, incluindo a capacidade de se alimentar, beber líquidos e se vestir. Essa incapacidade também pode afetar a realização de determinadas tarefas no trabalho.

Segundo o Consenso da Movement Disorder Society, alguns critérios devem ser considerados para definir um tremor essencial clássico:

Os critérios secundários incluem duração longa, maior que três anos, história familiar e resposta ao álcool (melhora do tremor com a ingestão alcoólica). Características não clássicas, como o tremor de intenção e o de repouso isolado ou, ainda, a grande intensidade, podem ser encontradas.

Tremor distônico

Achado comum em pacientes com distonia focal. Em geral, é um tremor com amplitude irregular e frequência variável, com direção predominante. Envolve duas situações: o tremor distônico, que afeta uma parte do corpo com distonia, e o tremor associado à distonia, que ocorre em uma parte do corpo não distônica em pacientes com distonia. Como exemplo típico, há o tremor cefálico associado à distonia cervical, que se torna mais evidente quando o indivíduo realiza um movimento contrário ao da distonia e desaparece com o relaxamento da musculatura.

Outras situações incluem o tremor de ação ou postura, que ocorre em uma parte do corpo não acometida pela distonia, como na presença de tremor nas mãos de pacientes com distonia cervical familiar ou não familiar, e o tremor em familiares de pacientes que têm distonia.

Tremor cerebelar 

É um tremor de ação, postural, com componente cinético e agravamento no fim do movimento (tremor de intenção). É lento, com frequência relativamente baixa, de 3 Hz a 4 Hz, e associado com ataxia, dismetria, dissinergia, disdiadococinesia, disartria, hipotonia e nistagmo. Algumas vezes não é rítmico e desaparece durante o sono e relaxamento completo. Pode ocorrer uma oscilação rítmica da cabeça e/ou do tronco, denominada titubeação. Ocorre especificamente por lesões do núcleo dentado do cerebelo ou do pedúnculo cerebelar superior, causadas por intoxicações (por etanol e alguns antiepilépticos, por exemplo), esclerose múltipla e lesões vasculares, neoplásicas ou neurodegenerativas.

Tremor induzido por drogas

O uso de medicamento configura uma causa muito frequente de tremor na prática clínica, ocasionando o tremor por si ou exacerbando o tremor fisiológico ou relacionado com síndromes preexistentes. Esse tipo é usualmente postural, bilateral e simétrico, apesar de poder haver assimetria evidente entre os dois lados do corpo. Tem, como fatores de risco, a idade avançada e o uso de múltiplos fármacos. Entre os medicamentos que induzem tremor estão agonistas beta-adrenérgicos, teofilina, antidepressivos, anti-histamínicos, antiarrítmicos, lítio, tiroxina e amiodarona, bem como cafeína, álcool, maconha, cocaína e anfetaminas. Valproato de sódio causa mais frequentemente um tremor que lembra o essencial, mas também pode produzir o de repouso. Fármacos que bloqueiam ou inibem a dopamina no cérebro, como antipsicóticos (haloperidol, quetiapina, risperidona, olanzapina), antieméticos (metoclopramida), tetrabenazina e bloqueadores do canal de cálcio (cinarazina e flunarizina), também causam tremor de repouso com outras características de parkinsonismo, com sinais mais simétricos que na DP.

Tremor funcional

Trata-se da alteração funcional do movimento mais frequente. Muitas vezes, surge subitamente, podendo se associar ou não a um evento estressor do ponto de vista psicológico ou físico. É possível que a localização e a direção do movimento se alterem durante o exame, com tendência a se exacerbar quando o paciente é observado e a diminuir durante distração. Também pode ser observada a melhora dos sintomas em resposta a certos estímulos, bem como o fenômeno do transbordamento, ou seja, a manifestação do tremor, geralmente com amplitude maior, na parte do corpo não acometida enquanto o examinador tenta impedir a manifestação do tremor na parte acometida.

Tremores menos frequentes

Tremor ortostático 

Tremor postural isolado, idiopático e de alta frequência (de 13 Hz a 18 Hz), que ocorre ao fim de alguns segundos a minutos após o indivíduo assumir o ortostatismo, desaparecendo assim que ele começa a caminhar e ao repousar. É observado no tronco e nos membros inferiores na posição ortostática, podendo também acometer os membros superiores. Mostra-se sincrônico entre os músculos ipsilaterais e contralaterais. Alguns consideram o tremor ortostático como variante do essencial, pois há pacientes que também apresentam tremor das mãos.

Tremor de Holmes

Também denominado rubral ou mesencefálico, o tremor de Holmes engloba os de repouso, postural e cinético, de baixa frequência (menor que 4,5 Hz). Observa-se piora na mudança de posição de repouso para a postural e, algumas vezes, torna-se incapacitante quando o paciente tenta realizar movimentos propositais. Ocorre tipicamente após lesões estruturais encefálicas (vasculares, traumáticas, infecciosas e tumorais), localizadas no tronco cerebral, tálamo ou cerebelo. Podem estar presentes outros sintomas neurológicos.

Tremor neuropático 

Tipo de tremor de frequência variável, geralmente postural e cinético nas extremidades envolvidas, com início subagudo (ao longo de semanas ou meses). A frequência varia de 3 Hz a 10 Hz. Outros sinais de neuropatia periférica estão presentes, como atrofia muscular, déficit de força, hipostesia ou hiporreflexia. Na maioria dos casos, consiste em uma neuropatia desmielinizante. Não existe correlação entre o grau de perda sensitiva e da velocidade de condução nervosa com a frequência e amplitude desse tremor. Quase sempre o tremor não é a queixa dominante do paciente quando procura ajuda médica, sobressaindo os sintomas neuropáticos.

Tremor na doença de Wilson

Observa-se tremor postural e de intenção, lembrando o “bater de asas” nos membros superiores. Algumas vezes, pode ser de repouso. Acomete pessoas com idade inferior a 40 anos e se acompanha, em geral, de outros sinais neurológicos, como distonia, disartria e parkinsonismo.

Tremor na síndrome do X frágil

A síndrome do X frágil associada a ataxia e tremor apresenta como sintomas o tremor intencional, ataxia, parkinsonismo e alterações da memória e das funções executivas. Pode haver tremor de ação e postura semelhante ao tremor essencial. O início ocorre entre 50 a 70 anos e pode acometer ambos os sexos. Deve-se à pré-mutação de expansão do trinucleotídeo CGG no gene FMR1 no cromossomo Xq27.

Diagnóstico

A avaliação diagnóstica deve começar com história clínica detalhada e exame físico objetivo, com observação das características do tremor e a exclusão de outras manifestações neurológicas. Os pacientes precisam ser examinados sentados, em pé e durante a marcha.

O tremor de membro inferior deve ser avaliado com o membro em repouso, na posição ortostática, durante marcha regular e marcha com o calcanhar. Destaca-se que o tremor de ação é o mais comum, dentre eles, o essencial e o fisiológico exacerbado são os diagnósticos mais frequentes.

Na anamnese, recomenda-se atenção à idade de início, ao modo de instalação do tremor, à relação temporal com outros eventos ou com uso de medicamentos, à vigência de tratamento para psicose, à presença de ansiedade, hipertensão, náuseas ou vertigem, à progressão dos sintomas e a fatores de alívio ou melhora dos sintomas com a interrupção de determinados medicamentos.

Em idosos, a tolerabilidade aos fármacos é menor do que nos jovens e a probabilidade de interações medicamentosas é maior devido à elevada frequência de polimedicação. A análise da escrita anterior pode ser útil para determinar o tempo exato de início do tremor. A existência de história familiar de tremor sugere etiologia benigna, como essencial e distônico. Também é importante determinar qual o impacto real da condição na vida da pessoa.

Uma investigação complementar com exames de análises clínicas deve incluir hemograma, enzimas hepáticas, sódio, potássio, fósforo, cálcio, creatinina, ureia, TSH e T4 livre, vitamina B12, ácido fólico e eletroforese de proteínas séricas. Dependendo do contexto clínico, pode ser feito rastreamento de sífilis e infecção por HIV. Se houver suspeita de causa ambiental, convém realizar dosagem de metais pesados, como mercúrio ou arsênico.

A eletroneuromiografia com estudo das velocidades de condução nervosa tem utilidade na avaliação dos tremores, pois possibilita um refinamento semiológico que contempla a caracterização da frequência e da regularidade, bem como a classificação do tremor em síncrono ou alternado. Para o tremor ortostático, por exemplo, o exame é diagnóstico (tremor regular de 16 Hz em ortostase: sinal do “barulho de helicóptero”).

Tremor ortostático de 15 Hz (regular e alta frequência).

Tremor parkinsoniano de 4 Hz alternado.

Tremor essencial de 6 Hz síncrono, incluindo espectro de frequência.

Em pacientes selecionados, especialmente aqueles com tremor unilateral, de início súbito, ou associado com características clínicas atípicas, há necessidade de estudos de Neuroimagem, como tomografia computadorizada (TC) ou ressonância magnética (RM). A TC ou a RM de encéfalo auxiliam a avaliação diagnóstica do tremor cerebelar.

Na suspeita de DP, os métodos de imagem excluem anormalidades estruturais específicas que possam mimetizar clinicamente a doença. Podem ser utilizadas a RM ponderada em T1 com protocolo próprio para identificação de neuromelanina ou técnicas específicas para avaliação do nigrossomo 1 na região dorsolateral da substância nigra no mesencéfalo.

A cintilografia cerebral com Trodat marcado com tecnécio-99m consegue diferenciar DP e outras causas de parkinsonismo de tremor essencial, além de ajudar o clínico no diagnóstico diferencial de demências. Como as manifestações clínicas só surgem após uma perda considerável dos transportadores de dopamina, o método permite um diagnóstico mais precoce da doença.

A ultrassonografia transcraniana do parênquima cerebral está indicada para o diagnóstico diferencial entre parkinsonismo, DP e quadros atípicos de parkinsonismo, ou Parkinson-plus, bem como entre etiologias de tremor, tremor essencial e tremor relacionado à DP. O exame ainda é útil para distinguir os distúrbios de marcha em idosos com quadro atípico da DP, com alteração da marcha e bradicinesia.

Na suspeita de síndrome do X frágil associada a ataxia e tremor, a análise do gene FMR1 deve ser realizada por teste molecular analisado em uma plataforma baseada em PCR e eletroforese capilar automatizada, com amostra de sangue periférico ou saliva/swab.

Dependendo de cada caso, deve-se considerar o encaminhamento para avaliação de um neurologista, após exclusão de causas tratáveis. Algumas situações que podem indicar a necessidade dessa avaliação incluem: tremor unilateral; tremor de repouso ou de intenção; tremor de etiologia reconhecidamente benigna, com interferência funcional percebida como importante pelo paciente; falha terapêutica de dois fármacos de primeira linha em dose adequada durante, pelo menos, três meses; e existência de outros sinais ou sintomas neurológicos de novo ou sem etiologia previamente estabelecida (parkinsonismo, demência, distonia, coréia e déficits motores ou sensitivos).

CONSULTORIA MÉDICA

Eletroneuromiografia

Dr. Otto Heise

[email protected]

Genética

Dr. Wagner Antonio da Rosa Baratela

[email protected]

Geriatria

Dr. Nelson Carvalhaes

[email protected]

Medicina Nuclear

Dr. Marco Antonio Condé de Oliveira

[email protected]

Dra. Paola Emanuela P. Smanio

[email protected]

Neuroimagem

Dr. Antônio Carlos M. Maia Jr.

[email protected]

Dr. Carlos Jorge da Silva

[email protected]

Dr. Lucas Ávila Lessa Garcia

[email protected]

Dra. Maramélia Araújo de Miranda Alves

[email protected]