Para aumentar o cerco ao câncer de mama | Revista Médica Ed. 3 - 2015

DR. CECIL H. FOX/PHOTORESEARCHERS/LATINSTOCK

Saiba como tirar melhor proveito dos métodos de imagem no rastreamento, incluindo a novíssima tomossíntese, e da nova versão do ACR BI-RADS ^®

A imagem tornou-se essencial em todas as etapas da abordagem do câncer de mama, desde a detecção e a caracterização da doença, passando pela avaliação da resposta, até a vigilância pós-tratamento. Progressos tecnológicos recentes e contínuos dos diferentes métodos oferecem novas oportunidades para melhorar ainda mais o atendimento clínico.

Na prática, existem dois níveis distintos de abordagem inicial para o estudo da mama, que influenciam na escolha dos métodos de imagem ideais: a avaliação de paciente assintomática para o rastreamento do câncer de mama e a avaliação de paciente sintomática para o diagnóstico de doença benigna ou maligna.

Que método usar para rastrear?

Apesar das estatísticas, o rastreamento mamográfico continua sendo uma questão controversa e discutida. Em 2010, contudo, a Society of Breast Imaging e a Breast Imaging Commission da American Cancer Society (ACS) confirmaram que a mamografia (MG) reduz a mortalidade por câncer de mama em todas as mulheres rastreadas a partir de 40 anos, sem limite etário. Sua sensibilidade é de 65% a 91%.

As indicações de rastreamento não mamográfico, ao contrario, baseiam-se em índices indiretos, como dimensão tumoral e status nodal, que sugerem melhora da sobrevida em comparação às mulheres não rastreadas. Os estudos que comparam MG, ultrassonografia (US) e ressonância magnética (RM) demonstram que a última tem a maior eficácia para a detecção do câncer de mama e que a combinação de MG e RM alcança 93% de sensibilidade.

Em pacientes com mamas densas, a US pode apresentar benefício, porém eleva o número de falso-positivos e o de biópsias. Um estudo que analisou o método como suplemento de screening mamográfico observou aumento na detecção da doença de 5,3/1.000, no primeiro ano, e de 3,7/1.000, nos anos subsequentes. Entre os tumores detectados, 94% eram carcinomas invasivos, mais de 70% com tamanho médio de 1 cm ou menos, 86% com axila negativa e baixo percentual de tumores intervalares.

Desde 2007, a ACS defende o uso da RM em pacientes com risco calculado por modelos matemáticos maior que 20-25%, incluindo aquelas com forte história familiar para neoplasia de mama e/ou ovário e que foram tratadas com radioterapia mediastinal. Para as mulheres com risco intermediário (15-20%), com uma história pessoal de câncer de mama, atipia, carcinoma lobular in situ ou mamas muito densas, a entidade sustenta que não há provas suficientes para fazer recomendações a favor ou contra a RM rotineira. 

Guideline geral para rastreamento do câncer de mama

Vantagens e limitações de cada método

Mamografia

Os nódulos e as calcificações são os achados anormais mais comuns pelo método mamográfico.

Enquanto as formas nodulares ovais e redondas são geralmente benignas, a forma irregular é mais associada à malignidade. As margens também figuram como um importante indicador, apresentando maior risco quando microlobuladas, obscurecidas ou indistintas. As espiculadas, em particular, são altamente sugestivas de malignidade.

 Aspecto morfológico de maior probabilidade de malignidade à MG.

ARQUIVO FLEURY

As calcificações suspeitas incluem as amorfas ou indistintas e as grosseiras e as heterogêneas. As microcalcificações de alta probabilidade de malignidade são as finamente pleomórficas e ductais, sugerindo o envolvimento do ducto pelo tumor. 

Apesar de demonstrar essa variedade de detalhes, a MG não detecta todos os cânceres de mama, já que sofre influência da densidade do parênquima mamário e da idade da paciente, tendo, portanto, sensibilidade maior em mamas lipossubstituídas e em pacientes idosas do que em jovens e mulheres com mamas densas. Outra limitação é o risco de falso-positivo, que pode gerar biópsias desnecessárias, ansiedade e custo adicional, sobretudo no grupo de 40 a 49 anos. Por usar radiação ionizante, a MG também não deve ser feita como rotina antes dos 25 anos.

Ressonância magnética

Considerada hoje o exame mais acurado na detecção do câncer de mama, a RM fornece informações sobre a morfologia da lesão e aspectos funcionais, como o realce pelo contraste, a difusão de água e a espectroscopia. Seus principais alicerces são a alta sensibilidade para identificar uma lesão maligna (94-100%) e o elevado valor preditivo negativo, excluindo malignidade com até 99% de segurança. A interpretação da RM deve levar em conta os dados de história clínica (exame físico, palpação de nódulos, aspecto da pele, cicatrizes, antecedentes cirúrgicos e de biópsias, ciclo menstrual e radioterapia) e a comparação com exames anteriores de MG e US.

Por outro lado, a RM tem baixa especificidade, além de alto custo, e sua utilização nesse contexto requer aparelhos dedicados e profissionais qualificados para a avaliação. Algumas situações também podem aumentar o risco de falso-positivo, a exemplo de fase do ciclo menstrual, uso de TRH, pós-operatório recente e pós-radioterapia. Convém ainda lembrar que o método é contraindicado em pacientes que possuam materiais metálicos no corpo e alergia ao gadolínio.

Ultrassonografia

A avaliação de nódulos detectados tanto à MG quanto ao exame físico é a indicação mais frequente de US. Mais de 98% dos nódulos mamários possuem características morfológicas que possibilitam a classificação entre benigno e maligno ao estudo ecográfico, desde que os critérios sejam rigorosamente avaliados.

A US igualmente consegue estudar microcistos agrupados, cistos complicados, nódulos cutâneos e linfonodos intramamários e axilares. Contudo, não se aplica para o estudo das calcificações.

A dependência do operador e do aparelho constitui uma limitação relevante do método, que é menos sensível em mamas adiposas, devido à textura isoecoica dos nódulos, e tem limitações para avaliar a área de distorção arquitetural, pois, mesmo que esta não se traduza na US, mas seja suspeita à MG, persiste a indicação de biópsia. Por fim, o exame não deve iniciar o rastreamento por conta de sua dificuldade de visualizar e caracterizar microcalcificações, que são a principal manifestação do carcinoma intraductal.

Second look: RM + US

Quando um achado suspeito é encontrado na RM, a recomendação apropriada é o prosseguimento diagnóstico com biópsia percutânea ou cirúrgica. No entanto, os procedimentos guiados pela RM, apesar de disponíveis, ainda são pouco acessíveis e possuem custo elevado. Necessitam de maior tempo para execução e não permitem a confirmação da amostra no momento do exame. Tecnicamente, há dificuldade no acesso a lesões localizadas mais próximas à parede torácica, no prolongamento axilar ou em mamas com implantes. Já a US constitui uma excelente ferramenta para orientar biópsias e localizar lesões não palpáveis antes da cirurgia. Além de sua ampla disponibilidade e de seu baixo custo, não sofre interferência da sobreposição tecidual ou da densidade mamária e dá acesso a lesões posteriores, no prolongamento axilar ou em mamas com implantes. Ademais, é o método de escolha para seguir um achado considerado provavelmente benigno à RM, por ser isento de radiação ionizante e mais bem tolerado pelas pacientes.

A propósito, a probabilidade de malignidade é geralmente maior para as lesões detectadas pela RM que se correlacionem com a US. Contudo, a literatura reafirma a necessidade de que o estudo ultrassonográfico direcionado seja realizado por radiologistas experientes em imaginologia mamária, com domínio de ambas as técnicas de imagem.

Mulher de 51 anos. (A) RM realça nódulo irregular não circunscrito, medindo 1,2 x 1,0 cm no quadrante superolateral da mama direita, junto ao implante. (B) US direcionada (second look) mostra correspondência com nódulo irregular de contornos espiculados, permitindo realização de core biópsia (C). AP: carcinoma ductal invasivo GH1 e GN2 + carcinoma ductal in situ.

ARQUIVO FLEURY

A tomossíntese mamária

Por Vera Aguillar*

Também conhecida como MG 3D, a tomossíntese mamária é o mais novo avanço da mamografia, feita com imagens reconstruídas a partir de projeções bidimensionais obtidas em diferentes ângulos. A técnica permite maior nitidez da estrutura mamária, melhor caracterização das lesões e maior segurança do radiologista ao interpretar o exame, aumentando a acurácia diagnóstica e, por conseguinte, a detecção do câncer de mama.

O método reduz a sobreposição dos tecidos que compõem a mama durante a obtenção da imagem, o que configura uma das principais limitações da MG. A sobreposição tecidual, afinal, pode criar imagens falsas, que simulam doença não existente, gerando reconvocações “desnecessárias”, ou esconder pequenos tumores, com densidade semelhante à do tecido superposto, dificultando a detecção de carcinomas iniciais.

Acurácia

Esses benefícios já foram demonstrados por vários trabalhos da literatura mundial, mas vale destacar um deles, feito na Noruega, com 12.631 mulheres do programa de rastreamento da Universidade de Oslo, com idade entre 50 e 69 anos, randomizadas para MG digital isolada ou MG digital mais tomossíntese, com duas incidências por mama em cada modalidade. Os resultados mostraram aumento relativo de 27% na detecção do câncer e, ao mesmo tempo, redução de 15% na taxa de reconvocação, praticamente os mesmos de uma metanálise americana publicada no JAMA, no ano passado.

Um dado importante desses estudos foi a elevação significativa da identificação de carcinomas invasivos pela tomossíntese em relação à MG digital isolada: 40% no trabalho norueguês e 41% nos estudos retrospectivos americanos, o que não ocorreu com os carcinomas in situ. Assim, a avaliação das microcalcificações não é a melhor indicação do método. Entretanto, no caso de microcalcificações agrupadas, os cortes tridimensionais podem auxiliar o diagnóstico de eventual distorção ou assimetria associadas às calcificações, sugerindo a presença de componente invasivo.

MG 3D mostra nódulo espiculado, com centro radiotransparente, na junção dos quadrantes superiores da mama esquerda. Resultado da biópsia: cicatriz radiada.
ARQUIVO FLEURY

Indicações

Atomossíntese tem sido usada para rastrear mulheres assintomáticas, com risco habitual para câncer de mama, a partir de 40 anos, devendo ser o método de escolha em mamas parcialmente gordurosas, com densidades esparsas de tecido fibroglandular residual, e em mamas heterogeneamente densas. Nas muito densas, a US é superior, visto que a MG 3D precisa de algum tecido adiposo de permeio para que a lesão seja visualizada. O método ainda tem indicação no estudo de assimetrias, distorções arquiteturais e nódulos, bem como na avaliação de mama com cirurgia conservadora para câncer.

A grande limitação da técnica tem sido o uso do dobro da dose de radiação – embora ainda fique abaixo do máximo permitido pelo órgão de controle de qualidade americano, de 3,0 mGy por mama, por incidência. No entanto, a questão foi resolvida com o advento da MG 2D sintetizada, obtida a partir da reconstrução do volume de dados tridimensionais, que é necessária para avaliar microcalcificações e fazer a comparação com exames anteriores.

*A radiologista Vera Aguillar acaba de ingressar no Grupo de Imagem de Mama do Fleury, onde realiza exames e biópsias mamárias, preferencialmente no Centro de Diagnóstico Avançado da Mulher.

Nova versão do ACR BI-RADS^®

Se a indicação correta de cada método de imagem é essencial para o rastreamento de mulheres assintomáticas e a avaliação de pacientes com lesões, na prática clínica o ACR BI-RADS^®tornou-se uma síntese do relatório dos exames de MG, US e RM, ajudando o médico a decidir o próximo passo da investigação.

Recentemente publicada, a nova edição do ACR BI-RADS ^® traz avanços significativos em relação à anterior, de 2003. As modificações propostas refletem os resultados dos estudos científicos publicados desde então e busca manter a relevância dessa classificação como instrumento clínico e de pesquisa.

Entre as principais recomendações dessa versão, foi estabelecido que a categoria 0 não deve ser empregada após uma MG ou US para indicar a RM. Nessa situação, a categoria de avaliação final precisa se basear nos achados mamográficos e ultrassonográficos e a RM pode ser sugerida na conduta. Como justificativa, o Colégio Americano de Radiologia argumenta que, se a RM não for realizada, dispensará uma nova interpretação da MG ou da UG e, por outro lado, se for feita e encontrar achados mais suspeitos, estes serão considerados sobrepostos aos mamográficos ou ultrassonográficos.

Em que pese a lógica prática dessa indicação, ela poderá resultar em questionamentos, sobretudo em situações em que os achados da RM forem essenciais para definir o próximo passo, como ocorre em alguns casos de mamas operadas, nos quais esse método é fundamental para diferenciar alterações fibrocicatriciais de recidivas.

Refletindo os resultados de estudos publicados nos últimos anos, o novo ACR BI-RADS ^® também determinou que a classificação provavelmente benigna e o seguimento em curto prazo podem ser empregados para nódulos palpáveis com características clínicas e radiológicas sugestivas de benignidade em mulheres com menos de 40 anos. Esses estudos mostraram valores preditivos negativos de 99% a 100%, ou seja, equivalentes aos observados para lesões não palpáveis. No entanto, mesmo com características benignas, convém reforçar que nódulos palpáveis têm de ser investigados se crescerem significativamente.

Adenocarcinoma de mama evidenciado por estudo AP.
SPL DC/LATINSTOCK

*A fim de reduzir as taxas de reconvocação, o Fleury solicita os exames anteriores no ato do agendamento, além de manter o arquivo das imagens de cada paciente obtidas nos últimos anos, e busca realizar as complementações diagnósticas, se necessárias, no momento do exame inicial. Isso reduz as taxas de reconvocação para níveis inferiores aos recomendados como referência de qualidade.