Princípios e aplicação do Escore Trabecular Ósseo (TBS) na prática clínica
A osteoporose é uma doença osteometabólica que se caracteriza por redução da massa óssea (quantidade), associada à deterioração da microarquitetura (qualidade) do tecido esquelético, com consequente predisposição a fraturas.
Embora a densidade mineral óssea (DMO) medida por DXA (dual energy x-ray absorptiometry) seja o padrão ouro para o diagnóstico de osteoporose por ser o melhor preditor isolado do risco de fratura por fragilidade na população geral, a maioria dos indivíduos com fratura apresenta valores de DMO na faixa de osteopenia, ou seja, fora da faixa de osteoporose. Esse fato indica que outros fatores, além da DMO, conhecidos como qualidade óssea, contribuem para o risco de fratura e resistência óssea, tais como microarquitetura, mineralização, remodelação óssea, geometria e vários outros.
TBS: Medida indireta da microarquitetura óssea
Um grande desafio, portanto, tem sido incorporar à prática clínica uma tecnologia acessível e não invasiva que aprimore a previsão de risco de fratura além daquele fornecido pela DMO combinada a fatores de risco clínicos. A microarquitetura óssea pode ser avaliada com precisão por métodos de custo elevado ou invasivos. No entanto, o TBS (trabecular bone score ou escore trabecular ósseo), gerado a partir da imagem da coluna lombar adquirida por DXA, é uma ferramenta simples e acessível, capaz de avaliar indiretamente a microarquitetura óssea.
Como calcular o TBS?
O TBS é calculado por meio da instalação de um software (TBS iNsigt, Medimaps, Suíca) no densitômetro convencional e avalia a distribuição dos pixels que compõem a imagem adquirida da coluna lombar, sem uso de radiação adicional para sua análise. Diferente do exame tradicional de DXA, que calcula a densidade mineral por área óssea, o TBS fornece dados da arquitetura do osso trabecular.
Pode ser utilizado em exames atuais ou exames já adquiridos previamente, em indivíduos a partir dos 20 anos de idade e com IMC na faixa de 15 – 37 kg/m2 .
Quais os benefícios do TBS?
O TBS é um método que avalia a qualidade óssea e complementa a avaliação da DMO por DXA, permitindo melhor acurácia na predição do risco de fratura na prática clínica. TBS elevado traduz uma melhor estrutura óssea. Já um valor de TBS baixo indica deterioração da microarquitetura trabecular e associa-se a aumento do risco de fratura vertebral e não vertebral em mulheres na pósmenopausa e homens com 50 anos ou mais, de maneira parcialmente independente dos fatores de risco clínicos e da medida da DMO por DXA.
Para quais pacientes é mais indicado?
O TBS mostra-se especialmente interessante em pacientes mais jovens com osteopenia e próximos ao limiar de intervenção e naqueles com potencial comprometimento da microarquitetura óssea, como usuários de glicocorticoide sistêmico e indivíduos com diabetes mellitus tipo 2, uma vez que, em tais condições, a DMO subestima o risco de fratura. Outros estudos identificaram redução do TBS também em pacientes portadores de artrite reumatoide, hiperparatireodismo primário, diabetes mellitus tipo 1, acromegalia, hipercortisolismo endógeno, talassemia, doença renal crônica e após transplante renal.
Como interpretar o resultado do TBS na prática clínica?
Em 2015, a ferramenta on-line que calcula a probabilidade em valor absoluto da ocorrência de fraturas osteoporóticas nos próximos 10 anos FRAX (Fracture Risk Assessment Tool - https://abrasso. org.br/calculadora/calculadora) incorporou o TBS como uma de suas variáveis. Assim, após o cálculo do risco de fratura, se o TBS estiver disponível, pode ser inserido no aplicativo, aprimorando a probabilidade de fratura calculada pelo FRAX e, em alguns casos, determinando a necessidade de tratamento antiosteoporótico. Estudos recentes indicam que o uso do TBS modifica o risco de fratura estimado pelo FRAX sobretudo em mulheres mais jovens e naquelas próximas ao limiar de intervenção.
Em 2016, foi publicada uma metanálise com dados de 17.809 pacientes (mulheres na pós-menopausa e homens) provenientes de 14 estudos prospectivos ao redor do mundo, demonstrando a utilidade do TBS. Nesse estudo, o TBS foi um fator preditor de risco de fraturas consistente e foram definidos pontos de corte baseados nos tercis da população estudada (quadro 1).
No entanto, não há estudo que determine um valor isolado de TBS abaixo do qual o tratamento antiosteoporótico deveria ser indicado e, por isso, não deve ser considerado de forma isolada para definir a indicação do tratamento medicamento. Além disso, o TBS parece não ser útil para o monitoramento do tratamento com antirreabsortivos, enquanto estudos iniciais têm demonstrado sua potencial utilidade no monitoramento de medicações anabólicas.
Dentre os pacientes com diagnóstico de osteopenia, aqueles com menores valores de TBS são os que apresentam maior risco de fratura. A figura 1 exemplifica um caso de uma mulher de 69 anos com DMO de coluna pela DXA que determina osteopenia, porém com TBS que indica alto risco para fraturas.
Estudos clínicos são consistentes em demonstrar que valores baixos de TBS associam-se a maior risco de fraturas osteoporóticas incidentes. Além disso, o TBS pode ser útil em osteoporose de causas secundárias e auxilia a decisão terapêutica quando utilizado em conjunto com a DMO e avaliação dos fatores clínicos de risco, podendo ser incorporado ao FRAX.
REFERÊNCIAS:
1. Silva BC, Leslie WD, Resch H, Lamy O, Lesnyak O, Binkley N, et al. Trabecular bone score: A noninvasive analytical method based upon the DXA image. Journal of Bone and Mineral Research. 2014; 29(3):518–30.
2. Silva BC, Broy SB, Boutroy S, Schousboe JT, Shepherd JA, Leslie WD. Fracture risk prediction by non-DMO DXA measures: The 2015 ISCD official positions Part 2: Trabecular bone score. Journal of Clinical Densitometry. 2015;18(3):309–30.
3. McCloskey E V., Odén A, Harvey NC, Leslie WD, Hans D, Johansson H, et al. A meta-analysis of trabecular bone score in fracture risk prediction and its relationship to FRAX. Journal of Bone and Mineral Research. 2016;31(5):940–8.
4. Hans, Didier et al. The trabecular bone score (TBS) complements DXA and the FRAX as a fracture risk assessment tool in routine clinical practice. Current osteoporosis reports. 2017; 521-531.
5. DXA avançada utilizando TBS iNsight. www.medimapsgroup.com
6. Palomo T, Dreyer P, Muszkat P, Weiler FG, Bonansea TCP, Domingues FC, Vieira JGH, Silva BC, Brandao CMA. Effect of soft tissue noise on trabecular bone score in postmenopausal women with diabetes: A cross sectional study. Bone. 2022; Apr;157:116339.
7. Palomo T, Muszkat P, Weiler FG, Dreyer P, Brandao CMA, Silva BC. Update on trabecular bone score. Arch Endocrinol Metab. 2022 Nov 11;66(5):694-706. doi: 10.20945/2359-3997000000559e
Consultoria médica:
Dra. Cynthia Maria Alvares Brandão
Consultora médica em Densitometria Óssea e Osteometabolismo
Dr. Diogo Souza Domiciano
Consultor médico em Densitometria Óssea
Dra. Fernanda Guimarães Weiler
Consultora médica em Densitometria Óssea
Dra. Patricia Dreyer
Consultora médica em Densitometria Óssea
Dra. Patricia Muszkat
Consultora médica em Densitometria Óssea
Dra. Telma Palomo de Oliveira
Consultora médica em Densitometria Óssea
Dra. Teresa Cristina Piscitelli Bonansea
Consultora médica em Densitometria Óssea
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