Queixa de tontura, zumbido e pressão no ouvido esquerdo

Que possibilidades considerar após avaliar os dados clínicos e os estudos de imagem?

Uma paciente de 25 anos foi encaminhada pelo otorrinolaringologista para a realização de um exame de ressonância magnética (RM) dos ossos temporais, com protocolo para pesquisa de hidropsia endolinfática (doença de Ménière), devido a um diagnóstico clínico de síndrome vestibular periférica. Na entrevista médica pré-exame, a paciente referiu cefaleia desde a infância, sem causa definida. Relatou que, havia cerca de dois anos, começara a apresentar sintomas de tontura e vertigem, além de zumbido, sensação de “pressão” e perda auditiva no ouvido esquerdo. Negou trauma e tratamento oncológico, tendo referido apenas uso regular de anticoncepcional. A otoscopia estava normal e a paciente tinha agendado, após a RM, um estudo complementar de tomografia computadorizada (TC) de ossos temporais.

A paciente do caso descrito apresentava sintomas predominantemente vestibulares unilaterais à esquerda, que têm, como principais diagnósticos diferenciais, a hidropsia endolinfática (doença de Ménière), a neurite vestibular, a fístula perilinfática (FPL) e a vertigem posicional paroxística benigna, entre outros quadros.

O protocolo de RM direcionado para a doença de Ménière também se mostra útil na pesquisa de outras afecções, como neurite vestibular recorrente, arreflexia vestibular, FPL e perda auditiva neurossensorial isolada.

Incluindo a sequência FLAIR pós-gadolínio tardia, ou seja, após quatro horas da injeção intravenosa do contraste, esse protocolo inicialmente se direciona apenas à pesquisa da hidropsia endolinfática, o substrato histológico da doença de Ménière. Além de investigar a dilatação dos espaços endolinfáticos, observa a integridade ou a disfunção da barreira hematolabiríntica a partir da análise do realce normal ou anormal da perilinfa, respectivamente.

A paciente exibia um foco de realce anômalo na janela redonda esquerda, mais bem detectado pela sequência FLAIR tardia, mas também presente, de modo mais discreto, na sequência T1 pós-gadolínio. As sequências T2 mostraram um tênue material hidratado, menos conspícuo, nessa mesma localização. Já a TC demonstrou um pequeno conteúdo hipoatenuante que obliterava o nicho da janela redonda esquerda, correspondendo aos achados descritos na RM. A alteração, descrita como “sinal da janela redonda”, é altamente sugestiva de FPL.

A FPL se caracteriza por uma comunicação anormal entre um espaço cheio de líquido (perilinfa) do labirinto membranoso (orelha interna) com um espaço cheio de ar da cavidade timpânica (orelha média) através das janelas redonda ou oval.

A condição é mais vista no contexto de um labirinto ósseo fraturado ou associada a uma platina do estribo com anomalia congênita, embora possa ocorrer em outros traumatismos cranianos, barotrauma e inflamação crônica, bem como devido a lesões iatrogênicas, como deiscência da cápsula ótica após cirurgia do estribo (estapedectomias/estapedotomias).

Os sintomas clínicos da FPL são variáveis e inespecíficos, abrangendo intolerância ao movimento, perda flutuante da audição, tontura com ou sem vertigem, zumbido e plenitude auricular, que podem piorar com mudanças de altitude ou aumento da pressão do liquor (curvar-se, levantar peso, tossir ou espirrar). Contudo, é possível que, no início, sejam puramente auditivos ou puramente vestibulares, apesar de muitos desenvolverem ambos os tipos – fato que torna o diagnóstico diferencial entre FPL e doença de Ménière extremamente difícil.

Ao contrário da maior parte das outras causas de perda auditiva neurossensorial e tontura, a FPL é geralmente corrigível cirurgicamente, selando-se a fístula. O tratamento adequado da condição pode melhorar a audição, o equilíbrio e a qualidade de vida dos pacientes.

Um estudo publicado em 2020 com 164 pacientes, dos quais 85 com doença de Ménière definida e 79 com doença de Ménière provável, observou que o sinal da janela redonda estava presente em 18 deles (11%), a maioria do grupo provável (17). Dos 18, a TC do osso temporal detectou obliteração da janela redonda em 13 (72%) e nenhuma alteração em cinco (28%). Sete pacientes foram submetidos a cirurgia, que confirmou in vivo o diagnóstico de FPL. Em quatro, houve associação com hidropsia sacular¹.

A hipótese mais plausível é que o atraso entre a injeção do contraste intravenoso e
a aquisição de imagens permite que o quelato de gadolínio se acumule lentamente no espaço perilinfático, o que poderia explicar a maior sensibilidade na detecção de FPL, sobretudo no caso de vazamento fraco (exsudação).

Consultoria Médica em Neuroimagem

Dr. Bruno Casola Olivetti
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Dr. Carlos Jorge da Silva
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Dr. Carlos Toyama
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Referências 

1. Dubrulle, Frédérique et al. The round window sign: a sensitive sign to detect perilymphatic fistula on delayed postcontrast 3D-FLAIR sequence. European radiology, v. 30, p. 6303-6310, 2020.