Resposta do caso de baixa massa óssea e PTH elevado | Revista Médica Ed. 4 - 2016

O diagnóstico correto, no caso em questão, é hiperparatiroidismo secundário.

Os níveis plasmáticos de cálcio são finamente regulados para assegurar a manutenção de diversos processos fisiológicos vitais, tendo, como principal meio de controle, a secreção de paratormônio (PTH), que age no sentido de elevar a concentração de cálcio sérico.

Situações que alteram a homeostase do cálcio, com tendência à redução desse íon, podem causar aumento da produção de PTH. É o que ocorre no hiperparatiroidismo secundário, quando as paratiroides apenas respondem a tais estímulos, elevando a produção do hormônio como mecanismo compensatório para evitar a hipocalcemia. No hiperparatiroidismo primário, há autonomia das paratiroides, que secretam PTH independentemente de hipocalcemia ou de outros estímulos. Portanto, o diagnóstico é realizado pela presença de cálcio elevado concomitante a PTH aumentado ou inapropriadamente normal para o nível do primeiro.

Busca da etiologia

Existem diversas causas de hiperparatiroidismo secundário, sendo a deficiência de vitamina D a mais comum. Além de provocar a redução de cálcio e a consequente elevação de PTH, a falta de vitamina D compromete a mineralização dos ossos, que passam a apresentar menor densidade à DXA, condição chamada de osteomalacia.

Apesar da alta acurácia para avaliar a densidade óssea, vale lembrar que a DXA não define a etiologia da alteração da massa óssea. Assim, osteomalacia, osteoporose ou outras situações similares levam ao diagnóstico densitométrico de osteoporose. Cabe ao clínico determinar o diagnóstico causal. Portanto, é de fundamental importância a pesquisa de causas secundárias nesses pacientes.

No caso descrito, a paciente foi submetida à reposição gradativa de vitamina D e, após dois anos, novas dosagens séricas revelaram PTH de 46 pg/mL (10-65 pg/mL), cálcio total de 9,1 mg/dL (8,6-10,3 mg/dL), cálcio ionizado de 1,24 mmol/L (1,11-1,40 mmol/L), fósforo de 3,8 mg/dL (2,5-4,5 mg/dL), creatinina de 0,7 mg/dL (0,6-1,1 mg/dL) e vitamina D de 25 ng/mL (30-60 ng/mL). 

A última DXA apontou aumento expressivo da densidade óssea em todos os sítios avaliados – 32,6% em L1-L4, 21% no colo femoral direito, 29,7% no fêmur total direito, 21,4% no colo femoral esquerdo e 29,1% no fêmur total esquerdo.