Resposta do caso de sintomas laringofaríngeos em paciente do sexo feminino | Revista Médica Ed. 2 - 2017

A hipótese de doença do refluxo gastroesofágico (DRGE) foi levantada com a nasofibroscopia, que apontou a presença de laringite posterior. Apesar da endoscopia digestiva alta (EDA) normal, em função dos sintomas que acompanhavam as manifestações da laringite, o especialista decidiu prosseguir a investigação com impedâncio-pH-metria e videodeglutograma. O primeiro exame identificou refluxo gastroesofágico (RGE) em níveis patológicos, com episódios relacionados temporalmente com as queixas clínicas apresentadas, corroborando o diagnóstico da DRGE. O refluxo foi constatado tanto em posição ortostática quanto em decúbito horizontal, com predomínio do pH ácido.

Indicado para avaliar a presença de aspiração pulmonar como desencadeante da tosse, o videodeglutograma, um método radiológico contrastado e não invasivo, demonstrou fases orais e faríngeas da deglutição normais, além de boa proteção das vias aéreas. Não houve penetração do contraste no ádito laríngeo nem aspiração laringotraqueal. Também não se identificou refluxo no momento do exame, embora isso não afaste o diagnóstico de DRGE.

A laringite posterior pode ser desencadeada por diversas afecções, mas a presença simultânea de sintomas considerados típicos da DRGE, como pirose e regurgitação, reforça a hipótese diagnóstica. No entanto, muitas vezes as queixas laríngeas não se acompanham de queixas típicas da DRGE. Assim, manifestações atípicas devem ser valorizadas, a exemplo de dor torácica, sensação de globus faríngeo, tosse, broncoespasmo, disfonia e pigarro. Em relação à tosse crônica, é possível que decorra de reflexo de proteção das vias aéreas, deflagrado pela queda de pH no esôfago proximal, não sendo necessária a microaspiração para seu desencadeamento. Disfagia alta e odinofagia podem refletir distúrbios mecânicos associados a edema retrocricolaríngeo e alterações vagais. Já a disfagia baixa (esofágica) sinaliza complicações da doença.

Roteiro de investigação

Quando se deseja confirmar o diagnóstico da DRGE ou quando o paciente não responde a antissecretores, a EDA deve ser o primeiro exame solicitado, já que evidencia o subgrupo da doença que cursa com esofagite, identifica eventuais complicações da afecção e condições associadas e ainda permite a realização de biópsias. Contudo, a ausência de sinais de esofagite secundária ao refluxo gástrico na EDA em indivíduos em que essa suspeita persista não afasta tal hipótese, o que implica prosseguir a investigação com métodos específicos.

A nasofibrolaringoscopia ou a videolaringoscopia são recomendadas quando há sintomas altos, como os relatados neste caso, pois, além de afastar outras possíveis causas de faringolaringite crônica, consegue observar alterações motoras e sensitivas da laringe que poderiam contribuir para a aspiração, bem como para os sinais sugestivos de laringite posterior.

A pH-metria esofágica prolongada tem alta sensibilidade para o diagnóstico do RGE ácido, embora não avalie adequadamente o refluxo não ácido. Por sua vez, a impedâncio-pH-metria estuda ambos os tipos de refluxo, além de caracterizá-los quanto à sua composição e identificar seu nível de ascensão no esôfago. Por isso, está mais bem indicada em casos de queixas atípicas e/ou extraesofágicas, assim como na falta de boa resposta ao tratamento clínico. Em indivíduos com sintomas típicos da DRGE e que não estejam em uso de antissecretores, a pH-metria permanece como excelente opção.

Por fim, o estudo radiológico contrastado do esôfago não é necessário para o diagnóstico da DRGE, porém proporciona um detalhamento bastante útil para a condução terapêutica.