Risco de sangramento ante TTPA prolongado | Revista Médica Ed. 1 - 2014

Realizei exames pré-operatórios em uma paciente de 3 anos de idade, previamente hígida, que será submetida à amigdalectomia. O coagulograma mostrou prolongamento do TTPA, com relação paciente/controle de 1,45 e, após mistura com pool de plasmas normais, de 1,34. Existe risco de sangramento?

Representação das diferentes vias da cascata de coagulação.
SPL DC/ Latinstock

O prolongamento do TTPA diante de TP normal sugere deficiência dos fatores da “via intrínseca” da coa­gulação, bem como de substâncias envolvidas na ativação do fator XII (veja boxe). Além disso, pode ser causado pela presença de inibidores. Os inibidores específicos raramente ocorrem em crianças e, em geral, associam-se à deficiência congênita de fatores e à exposição a fator exógeno usado para tratamento – como na reposição do fator VIII em pacientes com hemofilia A. Nessas situações, o sangramento costuma ser evidente. Já os inibidores inespecíficos, em especial os anticorpos antifosfolípides, como o anticoagulante lúpico, são frequentes na população pediátrica e interferem na reação do TTPA, pois esta depende da presença de fosfolipídios, embora não estejam associados a risco aumentado de sangramento.

Uma maneira de avaliar a alteração no TTPA é usar o teste de mistura, no qual, depois de realizar o TTPA, adiciona-se uma parte de um pool de plasmas normais a uma parte igual de plasma do paciente e repete-se o exame. Quando o prolongamento do TTPA deriva de deficiência dos fatores da via intrínseca da coagulação, a mistura com plasma com quantidades normais de fatores da coagulação normaliza o teste. Por outro lado, quando há anticorpos no plasma do paciente, a mistura não é suficiente para corrigir o TTPA, uma vez que os inibidores exercem atividade também sobre os fatores fornecidos pelo pool. Diante desse cenário, em um indivíduo sem sangramento, a principal suspeita recai sobre o anticoagulante lúpico, que pode ser pesquisado por teste específico.

Na paciente em questão, como o prolongamento do TTPA não foi corrigido após a mistura e não existe história de sangramento, os achados sugerem a presença de anticorpo antifosfolípide. A confirmação dessa hipótese não implica risco adicional à cirurgia e, portanto, a criança pode ser submetida ao procedimento.

Deficiências dos fatores da coagulação da via intrínseca

• Fator VIII (hemofilia A)
• Fator IX (hemofilia B)
• Fator XI
• Fator XII
• Pré-calicreína
• Cininogênio de alto peso molecular

Dra. Maria Carolina Tostes Pintão,
assessora médica em Hemostasia
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