Sem medo da pré-eclâmpsia | Revista Médica Ed. 2 - 2013

Especialista defende o uso combinado de marcadores séricos para predizer precocemente a ocorrência da doença e reduzir o risco de complicações

Estudioso dos mecanismos que desencadeiam a pré-eclâmpsia, a ponto de ter recebido dois prêmios por seus estudos, um da Fundação Hans L. Geisenhofer e outro da Fundação Dres. Haackert, o professor-assistente do Departamento de Obstetrícia da Charité Universidade de Medicina de Berlim, Stefan Verlohren, sustenta que o desbalanço entre fatores angiogênicos e antiangiogênicos, causado pela placentação defeituosa, é o evento principal na patogênese da doença. “Há um desvio entre a angiogênese e os fatores antiangiogênicos para que ocorra a circulação placentária inadequada”, explica o especialista, que esteve no Brasil no primeiro semestre deste ano para participar de um curso de Medicina Fetal promovido pelo Fleury.

Se, contudo, a origem do distúrbio reside nesse ponto, a solução por aí também se avizinha. Segundo Verlohren, a dosagem sérica combinada de fatores pró-angiogênicos e antiangiogênicos, bem como o cálculo da razão entre esses marcadores, pode prever a ocorrência da doença e permitir a adoção de estratégias profiláticas. “Na prática, isso permite a identificação das gestantes com risco aumentado de desenvolver pré-eclâmpsia e desfechos adversos, possibilitando seu encaminhamento para um centro especializado em gestação de alto risco”, resume. A seguir, trechos da entrevista que ele concedeu à nossa reportagem durante sua estada no País.

Qual a importância dos fatores angiogênicos na patogênese da pré-eclâmpsia?

Estudos realizados na última década mostraram o papel do desequilíbrio angiogênico como uma das principais características da doença. Há um desvio entre a angiogênese e os fatores antiangiogênicos como resultado de um remodelamento inadequado das arteríolas espiraladas placentárias, devido à falência na invasão trofoblástica. E um balanço entre fatores angiogênicos, como o VEGF, e antiangiogênicos, como a variante solúvel encurtada do Flt-1 (sFlt-1, ou Flt-1 solúvel), é necessário para manter um endotélio saudável. Na gestação, a placenta produz fator de crescimento placentário (PIGF), uma estrutura análoga ao VEGF, ambos atuando por meio do receptor VEGF-1 (Flt-1). Na pré-eclâmpsia, observa-se a expressão placentária e a circulação sérica do sFlt-1, enquanto os níveis circulantes do PlGF estão diminuídos. Assim, um aumento entre a razão sFlt-1/PlGF, mensurado no sangue periférico de gestantes, pode predizer a pré-eclâmpsia.

Como essa predição pode ajudar o obstetra no manejo clínico das gestantes com distúrbios hipertensivos?

Sem dúvida, a determinação dessa razão em pacientes com pré-eclâmpsia clínica pode ter valor para a conduta, o aconselhamento e a previsão de risco. Um estudo mostrou que, em gestantes com pré-eclâmpsia ou síndrome Hellp, uma razão sFlt-1/PlGF maior que 400 associou-se com um risco 3,35 maior de ocorrência imediata de parto. Na outra ponta, esse marcador também contribui para a adoção de medidas de prevenção ao longo da gestação, como a administração do ácido acetilsalicílico, que parece ter um efeito sobre a redução da incidência de pré-eclâmpsia quando iniciada antes de 16 semanas de gestação.

Na prática, como se mede o desequilíbrio entre fatores angiogênicos e o sFlt-1?

Com ensaios sensíveis, é possível medir os níveis séricos circulantes de sFlt-1 e PlGF. Se a razão sFlt-1/PlGF for superior a 85, o diagnóstico tem uma sensibilidade de 82% e uma especificidade de 95%. Esse mesmo valor de corte apresenta sensibilidade de 89% e especificidade de 97% para o diagnóstico de pré-eclâmpsia precoce, antes de 34 semanas. Recentemente, novos testes automatizados foram desenvolvidos, permitindo a dosagem rápida e fácil desses marcadores em ambiente ambulatorial e hospitalar.

Há indicações formais para dosar o sFlt-1, por exemplo, apenas em mulheres com hipertensão e proteinúria? Ou tanto o sFlt-1 quanto o PlGF devem ser medidos?

Nas mulheres com suspeita de pré-eclâmpsia, a combinação de medição de pressão arterial, teste de urina para descartar proteinúria e marcadores sorológicos pode melhorar o diagnóstico da doença e proporcionar uma melhor previsão de complicações. Os estudos demonstraram que a determinação da razão sFlt-1/PlGF é o melhor parâmetro para predizer as complicações associadas com a condição. Isso permite a identificação das gestantes com risco aumentado de desenvolver pré-eclâmpsia e desfechos adversos, possibilitando seu encaminhamento para um centro especializado em gestação de alto risco.

Qual é a acurácia desses marcadores para prever desfechos adversos?

Num estudo que envolveu 616 grávidas com suspeita de pré-eclâmpsia, em mulheres com menos de 34 semanas gestacionais, a acurácia da medida da razão sFlt-1/PlGF, avaliada pela área sob a curva na predição da ocorrência de eventos adversos dentro de duas semanas, foi substancialmente melhor que outros parâmetros, como pressão arterial sistólica, ácido úrico, ALT e creatinina. O ponto de corte de 85 da razão sFlt-1/PlGF forneceu sensibilidade de 72,9% e especificidade de 94%. De 126 mulheres com razão sFlt-1/PlGF inferior a 85, dezesseis apresentaram algum desfecho desfavorável, correspondendo a um valor preditivo negativo de 87,3%. De 50 mulheres com razão sFlt-1/PlGF igual ou superior a 85, sete não tiveram eventos adversos em duas semanas, o que foi equivalente a um valor preditivo positivo de 86%. Considerando todas as participantes do estudo, a razão sFlt-1/PlGF teve acurácia similar à da pressão arterial sistólica mais elevada medida na triagem para predizer a ocorrência de desfechos desfavoráveis, porém continuou superando a de medidas laboratoriais, como ácido úrico, ALT ou creatinina sérica.

Na sua opinião, o uso do sFlt-1 e do PlGF reduzirá a mortalidade na pré-eclâmpsia?

A razão sFlt-1/PlGF oferece os melhores resultados para a detecção de eventos adversos associados à pré-eclâmpsia. No mesmo estudo prospectivo com 616 mulheres, a mediana da razão sFlt-1/PlGF foi significativamente maior nas participantes que tiveram quaisquer desfechos desfavoráveis em comparação com as que não os tiveram (47,0 vs 10,8). Os resultados mostraram-se ainda mais surpreendentes em 167 mulheres com menos de 34 semanas de gestação (mediana de 226,6 vs 4,5, respectivamente). Nestas, a adição da medida da razão sFlt-1/PlGF aos achados de hipertensão e proteinúria melhorou significativamente a predição de subsequentes complicações. O estudo demonstrou que a acurácia dessa medida é substancialmente melhor que as abordagens-padrão, além de ter utilidade na estratificação de risco. Pesquisas futuras deverão mostrar a melhor maneira de incluir esse conhecimento na prática clínica, que, no entanto, já nos permite uma previsão mais adequada do curso clínico da doença, bem como o esclarecimento de situações nas quais as mulheres possuem sinais e sintomas pouco específicos.

Stefan Berlohren; Professor-assistente do Departamento de Obstetrícia da Charité Universidade de Medicina de Berlim.

Entrevista concedida à Dra. Barbara Gonçalves da Silva, consultora médica do Fleury.
Colaborou: Dra. Ana Carolina Silva Chuery, também consultora médica do Fleury.