Terapias Termoablativas

A radioablação (com transferência de calor) e a crioablação (congelamento) são utilizadas pela radiologia intervencionista para tratamento paliativo da dor, controle local do tumor ou até como opção de cura em pacientes oncológicos com tumores primários ósseos, de partes moles e vísceras sólidas ou com poucas metástases (oligometastáticos). A técnica é pouco disponível no SUS e a cobertura na Saúde Suplementar é limitada.

Um procedimento minimamente invasivo para pacientes portadores de tumores primários ósseos benignos, como os osteomas osteóides/osteoblastomas, ou pacientes oncológicos com doença sistêmica que não têm indicação cirúrgica e não apresentam controle satisfatório da doença metastática pelas terapias convencionais, como quimioterapia e/ou imunoterapia, nem mesmo o controle local da dor com radioterapia e analgesia pelos opióides, é a termoablação percutânea. Orientada por métodos de radiologia intervencionista (radioscopia, TC e USG), é uma terapia térmica que inativa os tumores com duas diferentes abordagens: transferência de calor (radiofrequência, micro-ondas, laser) e com uso do frio (crioablação).

A ablação percutânea é realizada, muitas vezes, em pacientes com tumor ósseo benigno ou oligometastáticos para substituir a cirurgia convencional com taxa de sucesso semelhante; ou naqueles com doença oncológica mais avançada que recusam o tratamento paliativo tradicional, atingiram o total da dose cumulativa em radioterapia ou no qual o resultado foi subótimo.

Ela pode ser realizada, inclusive, em ambulatório e ambiente de Hospital Dia (Day Clinic), com sedação ou anestesia geral, guiada por ultrassonografia e tomografia computadorizada, com a utilização de técnicas percutâneas minimamente invasivas pelo radiologista intervencionista. A técnica também pode ser feita por cirurgia aberta, sob orientação do ultrassom intraoperatório. Em alguns casos, o paciente pode receber alta no mesmo dia ou entre 24 e 48 horas após a realização do procedimento. Apesar dos resultados efetivos, a técnica é pouco disponível pelo SUS e o Rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não prevê a cobertura para todas as indicações.

No Brasil, a maior limitação é o custo. A inclusão no Rol da ANS limita-se a cobertura dos casos de hepatocarcinomas, um subtipo de câncer do fígado e o osteoma osteóide/osteoblastoma (caso 1), que é um tumor primário ósseo benigno, de caráter inflamatório e doloroso, mais comum na faixa pediátrica até a idade ao redor dos 20 anos. Em todas as demais indicações, o paciente apenas consegue realizar assumindo os custos do procedimento. Mesmo que o paciente seja elegível, que tenha o melhor custo-benefício para determinada situação e momento da doença, buscando obter ganhos na qualidade de vida do doente e redução no número de reinternações e na dose da analgesia, amplamente discutidos na literatura médica.

CASO 1 V.G., masculino, 21 anos: dor intermitente no joelho esquerdo com predomínio noturno e piora progressiva há 6 meses.

A ablação é empregada há mais de duas décadas, porém, o probe (agulha) utilizado era limitado, permitindo pouco controle dos limites da área ablada (queimada) em relação ao tecido poupado ao redor, o que causava preocupação devido às estruturas nobres na vizinhança, como vasos, nervos e vísceras ocas. Com o surgimento de novas tecnologias e materiais para termoablação, o controle dos limites tem maior precisão, segurança e efetividade.

Os métodos ablativos surgiram como opção de controle mais efetivo da dor, da disfunção e do controle local da lesão para os pacientes oncológicos. Para os pacientes com doenças metastáticas (por exemplo com tumor primário do fígado, intestinal, do pulmão, da mama, da próstata ou dos rins, que se espalhou para os ossos), a primeira linha de tratamento é a quimioterapia, imunoterapia e radioterapia, porém, muitos destes tumores metastáticos não são controlados por essas terapias. O esqueleto é o terceiro sítio mais comum de metástases e, sem o controle local efetivo destes tumores, há um impacto muito negativo na qualidade de vida dos pacientes. Isso ocorre devido ao pouco controle da dor e ao aumento da fragilidade do osso, principalmente em áreas de carga, como ossos da bacia e coluna, facilitando o aparecimento de fraturas patológicas, o que resulta em grande morbidade, perda da independência e afeta ainda mais a qualidade de vida do paciente.

A ablação é um método cada vez mais estudado. As evidências apontam que ele também é potencialmente curativo no tratamento de pacientes oligometastáticos, que são aqueles com menos de cinco lesões secundárias e menores de 2 centímetros. Para esses pacientes as ablações se mostram uma opção aos métodos mais invasivos cirúrgicos, ainda mais em lesões seguramente acessíveis por uma agulha/probe percutâneo. Destaca-se como melhor opção em tumores radioresistentes ou nos sensíveis à radiação, mas que o paciente atingiu o limite de dose acumulada ou que os tecidos vizinhos possuem dose cumulativa menor e persiste o avanço local da doença.

Estudos apontam que o custo a médio e longo prazos dos métodos de ablação é menor quando comparado às internações recorrentes para tratamento das intercorrências e paliativo da dor com altas doses de opióides. O custo, no final das contas, acaba sendo menor para o sistema de saúde como um todo.

Saiba mais sobre radioablação e crioablação

Termoablação por calor

O método mais conhecido e difundido no Brasil é a radiofrequência (radioablação), em que o eletrodo é acoplado a um gerador que emite pulsos de radiofrequência, produzindo calor. Ao atingir 56oC já há lesão celular irreversível, mas geralmente se trabalha com o limite de até 90oC e maior tempo, justamente para garantir que todo o volume de tecido aquecido morra, sem haver risco de carbonização de algumas áreas e outras de pouca exposição.

A ablação por radiofrequência é mais indicada para tumores ósseos menores, do tipo líticos (aqueles que destroem o osso, tanto primários quanto metastáticos) e sem extensão significativa extra-óssea. A ablação por micro-ondas independe do tecido para a sua propagação, sendo possível em qualquer lesão óssea ou de tecidos moles, com controle muito preciso de margens e com tempo reduzido do procedimento, devido a sua alta energia (caso 2).

CASO 2 N. G. P, feminina, 42 anos: História de AdenoCa retossigmóide em 2017, operada. Há 3 anos tratamento de lesões hepáticas e ósseas, com Qt, Rt e Imunoterapatia. Há 6 meses, novos ciclos de Qt e endoprótese via biliar. 2 Meses – Rt em lesão do ilíaco esquerdo para controle da dor.

Crioablação

O probe é refrigerado por gás congelante (argônio) e posicionado no interior da lesão, atingindo temperaturas que podem chegar a -170oC e promovem a inativação e morte das células tumorais a partir da exposição de temperaturas abaixo de -40oC. A crioablação é indicada para tumores maiores, que já ultrapassaram o limite do osso, já se estendendo para as partes moles ao redor. É a escolha para tumores produtores de osso, os quais chamamos de escleróticos ou blásticos; como também, para tumores de partes moles, mesmo os benignos como os desmóides e em localização difícil, devido a possibilidade das margens da bola de gelo serem acompanhadas durante a realização do procedimento em qualquer método de imagem (caso 3). 

CASO 3 Feminina, 73 anos: com remoção há 9 meses de carcinoma pulmonar no LSE. Recidiva tumoral na parede torácica, posterior ao clipe metálico deixado previamente.

Crioablação (Frio)

Ablações percutâneas

Modalidade terapêutica já disponível no Fleury Hospital Dia 

A energia térmica pode ser utilizada para inativar tumores primários ou metastáticos.As células que compõem o tumor ficam inativas e morrem quando submetidas às temperaturas acima de 56°C ou ao frio, com temperaturas abaixo de -40°C. Essa terapia térmica que promove morte dos tumores é chamada de termoablação.

O tratamento consiste em dirigir uma agulha (probe ou eletrodo) através da pele (percutânea) com o auxílio de um método por imagem, podendo ser a radioscopia, ultrassonografia, tomografia computadorizada ou ressonância magnética e posicioná-la no interior do tumor, com o paciente geralmente submetido a anestesia local ou geral.

Estas agulhas trocam a energia térmica (frio ou calor) com o tecido tumoral por um tempo que varia de 3 minutos no método por microondas (caso 2) a até 10-15 minutos no método por gás congelante (crioablação) (caso 3). Todo o procedimento, contando o posicionamento do paciente na sala de exame e obtenção de imagens, ato anestésico e ablação propriamente dita de lesão única ou múltiplas, pode durar de 45 minutos a 2h30.

O prognóstico depende do tipo e tamanho de tumor, condições clínicas do paciente e estado avançado da doença, como também do número de lesões no corpo. Para uma lesão única de um tumor benigno e bastante inflamatório do osso, que é o Osteoma Osteóide (caso 1), o prognóstico é excelente e o procedimento de ablação é considerado curativo e substituto aos métodos cirúrgicos. Já para pacientes oncológicos com doença sistêmica avançada, o acometimento metastático do esqueleto é uma situação que traz queda na qualidade de vida devido à restrição da mobilidade e principalmente pela dor, chegando ocasionalmente ao agravo do quadro por fraturas patológicas. Nesses casos, as ablações têm um papel de cuidado paliativo no controle da dor e prevenção das fraturas, trazendo conforto e melhora da qualidade de vida do paciente, no entanto, não altera o prognóstico da doença.

Essa tecnologia ainda é pouco acessível no Brasil devido ao desconhecimento e/ou pela baixa inclusão do método nas discussões multidisciplinares de oncologia, como ferramenta efetiva no arsenal terapêutico dos pacientes oncológicos. Também pelo custo ainda elevado, embora venha caindo com a entrada no mercado de novos fornecedores, e a não inclusão para cobertura nos planos de saúde.

Quais os principais desafios para a sua realização?

Primeiro passo: indicação e encaminhamento corretos do procedimento. Isso envolve o entendimento que os custos, em um primeiro momento altos, podem ter pouco ou baixo impacto no gasto total do tratamento global do paciente, visto o seu benefício de médio-longo prazo, redução na dose e quantidade de medicações analgésicas e no número de internações. 

Segundo Passo: infraestrutura adequada para a realização das ablações, parque tecnológico e estrutura de apoio para dar todo o suporte para o paciente no momento pré procedimento, durante e depois do mesmo.

Terceiro passo: equipe intervencionista com treinamento e expertise para a realização adequada destes procedimentos, o que impacta positivamente no resultado.

As ablações não são para qualquer doente. Os critérios de elegibilidade são muito bem estabelecidos e vão desde a expectativa de vida do paciente, tipo e número de lesões, condições clínicas até a pouca eficácia dos tratamentos sistêmicos medicamentosos ou de controle local pela radioterapia. Desta forma, objetiva-se otimizar a efetividade do método em reestabelecer a melhor qualidade de vida possível.

Consultoria médica

Dr. Alipio Gomes Ormond Filho - Coordenador do Centro Avançado de Diagnóstico por imagem Osteomolecular
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Dra. Isabela Azevedo Nicodemos da Cruz - Consultora médica no Centro Avançado de Diagnóstico por imagem Osteomolecular
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Dr. Marco Tulio Gonzalez - Consultor médico em Radiologia
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