O problema: FAN frequentemente positivo em indivíduos sem doenças autoimunes
O teste de imunofluorescência indireta em células HEp-2 (IFI/HEp-2), ou fator antinúcleo (FAN), é largamente utilizado para rastreamento de anticorpos contra antígenos celulares em pacientes com suspeita de doenças autoimunes sistêmicas. Por permitir a detecção de anticorpos contra antígenos nucleares, citoplasmáticos e do aparelho mitótico, a literatura tem proposto o abandono do termo FAN. Embora seja uma característica de várias doenças autoimunes, a positividade no teste IFI/HEp-2 pode ocorrer igualmente em doenças não autoimunes e mesmo em indivíduos sadios.
Originalmente, o exame era empregado sobretudo na investigação de lúpus eritematoso sistêmico (LES) por reumatologistas, nefrologistas e dermatologistas. Por serem afeitos ao manejo de pacientes com LES, esses especialistas quase sempre estavam diante de situações de alta probabilidade pré-teste. Portanto, a chance de que um resultado positivo representasse um caso dessa doença costumava ser relativamente alta.
Ao longo das décadas, ficou demonstrado que o exame IFI/HEp-2 também tem utilidade para a investigação de várias doenças autoimunes sistêmicas em diversas especialidades médicas. Com isso, o teste tornou-se muito popular e hoje é solicitado com grande frequência por uma vasta gama de especialistas. Em muitos casos, o quadro clínico se mostra pouco específico, não tão característico de autoimunidade. Assim, a probabilidade pré-teste do IFI/HEp-2 em um laboratório geral caiu acentuadamente e a chance de um teste positivo representar uma condição autoimune atualmente é pequena. Um resultado positivo em contexto clínico inadequado configura-se como um problema considerável, podendo gerar apreensão nos pacientes e confundir o raciocínio clínico.
Elementos que ajudam a diferenciar um teste IFI/HEp-2 positivo em paciente autoimune
A equipe de assessores científicos e médicos consultores de Imunologia e Reumatologia do Fleury, bem como outros pesquisadores, vem demonstrando que o teste IFI/HEp-2 positivo em pacientes autoimunes têm várias características intrínsecas distintas daqueles vistos em indivíduos sem autoimunidade, o que ajuda muito o clínico na interpretação do resultado. Uma dessas características é o padrão de imunofluorescência. Alguns predominam em pacientes autoimunes e outros ocorrem em indivíduos não autoimunes. Os principais padrões do teste IFI/HEp-2 e suas relevâncias clínicas estão explicitados nos websites do Consenso Brasileiro de FAN (www.hep2.com.br) e do International Consensus on ANA Patterns (Icap) (www.anapatterns.org).
Mais recentemente, observou-se que o título do teste pode contribuir de forma substancial nesse sentido, especialmente quando em diluições iguais ou superiores a 1/2.560. Em um trabalho colaborativo entre o Fleury e a Disciplina de Reumatologia da Universidade Federal de são Paulo, Agustinelli e colaboradores analisaram 194 pacientes com doença reumática autoimune sistêmica (SARD), 558 pacientes com doenças variadas não autoimunes (NAD) e 1.217 indivíduos sadios. Como mostra a tabela abaixo, resultados positivos em títulos até 1/640 ocorreram de maneira equivalente nos três grupos, enquanto títulos iguais ou superiores a 1/1.280 foram mais frequentes em pacientes com SARD do que naqueles com NAD e nos indivíduos normais [1]. Dados semelhantes já haviam sido encontrados também pela equipe do Fleury com o uso de um grupo de amostras distintas [2], bem como por Bossuyt et al [3].
Melhoria no teste FAN: título igual ou superior a 1/2.560
O exame IFI/HEp-2 (FAN) já recebia tratamento diferenciado na rotina do Fleury. As amostras são testadas em, pelo menos, duas marcas diferentes de lâminas HEp-2 e examinadas por dois analistas, com supervisão dos consultores médicos em casos com alguma peculiaridade identificada previamente. As recomendações do Icap e do Consenso Brasileiro de FAN são seguidas e todos os analistas têm o certificado de treinamento do Icap. Diante das constatações expostas anteriormente, agora a equipe de Imunologia e Reumatologia também passou a estender a diluição das amostras positivas para até 1/2.560. Essa modificação agrega valor ao resultado e contribui para a interpretação clínica do exame e, em última instância, para o melhor cuidado clínico dos pacientes sob suspeita de doenças autoimunes.
Sensibilidade e especificidade para DRAI contra indivíduos sadios e pacientes não autoimunes de acordo com o título do teste de IFI/HEp-2
| Titulo | ≥1:80 | ≥1:160 | ≥1:320 | ≥1:640 | ≥1:1.280 | ≥1:2.560 |
| Sensibilidade para DRAI | 87,6% | 84,5% | 81,4% | 70,1% | 60,3% | 44,8% |
| Especificidade para DRAI | 85,8% | 89,9 | 92,3% | 95,4% | 97,6% | 98,6% |
Adaptado de Agustinelli RA et al (doi 10.1177/0961203319838348).
Referências
[1] Agustinelli RA, Rodrigues SH, Mariz HA, Prado MS, Andrade LEC. Distinctive features of positive anti-cell antibody tests (indirect immunofluorescence on HEp-2 cells) in patients with non-autoimmune diseases. Lupus. 2019; 28:629-634. doi: 10.1177/0961203319838348.
[2] Agustinelli RA, Rodrigues SH, Mariz HA, Prado MS, Andrade LEC. Distinctive features of positive anti-cell antibody tests (indirect immunofluorescence on HEp-2 cells) in patients with non-autoimmune diseases. Lupus. 2019; 28:629-634. doi: 10.1177/0961203319838348.
[3] Claessens J, Belmondo T, De Langhe E, Westhovens R, Poesen K, Hüe S, et al. Solid phase assays versus automated indirect immunofluorescence for detection of antinuclear antibodies. Autoimmun Rev. 2018; 17:533-540. doi: 10.1016/j.autrev.2018.03.002.
Consultoria médica
Dr. Luís Eduardo Coelho Andrade
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