Vacina: a melhor estratégia contra a dengue

A dengue representa uma ameaça significativa para metade da população mundial. O Brasil vem sofrendo com sucessivas epidemias de dengue desde os anos 1980, que têm causado milhares de episódios de adoecimento, óbitos, sobrecarga dos serviços de saúde e prejuízos sociais e econômicos inestimáveis.

Em áreas de grande endemicidade, nas quais circulam vários tipos virais, é possível contrair a infecção mais de uma vez. Além disso, a cada novo episódio, os sintomas podem se manifestar com mais gravidade.

O controle vetorial sempre foi o principal método na prevenção da dengue, tanto por meio de intervenções ambientais e pelo uso de produtos químicos com inseticidas e larvicidas quanto por métodos biológicos.

As intervenções ambientais envolvem a redução ou eliminação de criadouros naturais e artificiais de vetores, como recipientes que coletam água e depósitos de lixo mal administrados. Embora sejam consideradas estratégias seguras, uma revisão sistemática atual e uma metanálise revelaram que o efeito de tais medidas na diminuição das populações de larvas são insuficientes para o controle do vetor. Além disso, dependem do envolvimento da comunidade e podem ser prejudicadas pela baixa adesão e pela falta de participação ativa dos cidadãos.

O controle químico com inseticidas, muito empregado durante surtos da doença, é utilizado há muitas décadas pelas autoridades de saúde, mas já existe resistência do mosquito aos produtos usados em várias regiões brasileiras.

Nos últimos anos, medidas modernas e integradas de gerenciamento de vetores com novas abordagens de controle biológico, técnicas de insetos estéreis e produção de mosquitos geneticamente modificados também foram desenvolvidas. Embora auspiciosas, ainda têm utilização incipiente.

Imunização:

A imunização contra a doença se destaca como o meio mais promissor para evitar infecções, hospitalizações e óbitos.

Atualmente, existem duas vacinas contra a dengue no Brasil: a Dengvaxia® (Sanofi ) e a QDenga® (Takeda), aprovada pela Anvisa em março deste ano. Ambas foram desenvolvidas com vírus vivos atenuados e contêm antígenos dos quatro sorotipos do vírus (DENV-1, DENV-2, DENV-3 e DENV-4).

A diferença entre os dois produtos reside no fato de a QDenga® ser o único imunizante contra a dengue aprovado no Brasil para utilização em pessoas de 4 a 60 anos independentemente de exposição anterior à doença e, portanto, sem necessidade de teste pré-vacinação.

A Dengvaxia®, por sua vez, é contraindicada para soronegativos, isto é, pessoas que nunca tiveram a infecção, e, ademais, está indicada para pessoas de 9 a 45 anos.

Em termos de desempenho, os estudos com a QDenga® mostraram eficácia de 63% para evitar doença sintomática de qualquer gravidade e de 85% para prevenir internação, o que perdurou até 54 meses após a segunda dose.

Vale acrescentar que a nova vacina (QDenga®) utiliza a tecnologia de DNA recombinante, em que genes de proteínas de superfície específi cas dos diferentes sorotipos do vírus são introduzidos no arcabouço do DENV-2, que é replicado e atenuado em culturas de células. Não há adjuvantes e conservantes.

Incidência é muito alta no Brasil

De acordo com o painel de monitoramento das arboviroses do Ministério da Saúde, o País registrou, até a publicação desta edição, mais de 1.550.000 casos prováveis de dengue, mais de 22.200 casos graves da doença e 979 óbitos.

QDenga®

Indicação: crianças a partir de 4 anos e adolescentes e adultos até 60 anos, com ou sem história conhecida de dengue pregressa (não é necessário realizar sorologia).

Contraindicações:

• Alergia grave (anafi laxia) a algum dos componentes da vacina
• Gestação
• Período de aleitamento materno
• Imunodefi ciências primárias ou adquiridas, incluindo terapias imunossupressoras
• Diagnóstico de HIV, quando acompanhado por evidência de função imunológica comprometida (a depender de avaliação médica prévia)

Componentes:

• Princípio ativo - sorotipos 1, 2, 3 e 4 de vírus da dengue, vivos e atenuados, produzidos em células Vero por tecnologia de DNA recombinante.
• Excipientes - trealose di-hidratada, poloxaleno, albumina sérica humana, fosfato de potássio monobásico, fosfato de sódio dibásico dihidratado, cloreto de potássio e cloreto de sódio.
• Diluente - cloreto de sódio e água para injetáveis.

Esquema vacinal: duas doses, com intervalo de três meses.

Via de aplicação: subcutânea.

Efeitos e eventos adversos:

• Reações mais relatadas: dor de cabeça, dor no local da injeção, mal-estar e mialgia, de gravidade leve a moderada e de curta duração (até três dias). Eventos graves são extremamente raros.
• Em decorrência de viremia pelo vírus vacinal, pode haver febre de início tardio (até 30 dias após a imunização).
• Outras reações adversas possíveis abrangem vermelhidão, inchaço, hematoma e coceira no local da injeção, artralgia, fraqueza, febre, linfoadenopatia, náuseas e erupção cutânea

Cuidados antes, durante e após a vacinação:

• Na vigência de doença febril aguda de intensidade moderada a grave, há necessidade de adiar a vacinação.
• Em pacientes que receberam imunossupressores e/ou doses elevadas de corticosteroides sistêmicos por duas semanas ou mais, também é preciso esperar até a função imunológica estar restaurada, sempre de acordo com a avaliação médica.
• Assim como em pessoas que vivem com HIV, a vacinação de pessoas com enfermidades que cursam com comprometimento do sistema imunológico deve ser avaliada pelo médico assistente.
• Mulheres em idade fértil devem evitar engravidar por quatro semanas após terem recebido a vacina.

Um resumo sobre o diagnóstico laboratorial

O diagnóstico etiológico da dengue por meio de exames laboratoriais é importante para monitorar o paciente e para diferenciar a doença de outras arboviroses. Os anticorpos específicos em geral são detectáveis 6-7 dias depois do início dos sintomas, mas, desde o primeiro dia, é possível usar métodos baseados na pesquisa de antígenos para reconhecer precocemente a infecção.

Painéis para arboviroses

Painel amplo para arboviroses

Material: plasma e soro
Quando solicitar: até cinco dias após o início das manifestações clínicas
Método:
Dengue: imunoenzimático (Elisa) qualitativo para antígeno NS1Chikungunya, Zika, febre amarela, Mayaro e Oropouche: PCR em tempo real

Valor de referência:
Dengue:

• Não reagente: inferior a 0,9
• Indeterminado: de 0,9 a 1,1
• Reagente: superior a 1,1

Chikungunya, Zika, febre amarela, Mayaro e Oropouche: indetectável

Painel para dengue, chikungunya e Zika

Material: plasma e soro
Método:
Dengue: imunoenzimático (Elisa)
qualitativo para antígeno NS1 Chikungunya e Zika: PCR em tempo real
Valor de referência:
Dengue:

• Não reagente: inferior a 0,9
• Indeterminado: de 0,9 a 1,1
• Reagente: superior a 1,1

Chikungunya e Zika: indetectável

Várias pesquisas num só exame

Dada a semelhança de sintomas, o Grupo Fleury realiza um painel amplo para arboviroses, que inclui a pesquisa dos vírus da dengue, da febre amarela, das febres chikungunya, Mayaro e Oropouche e da infecção por vírus Zika.

O exame está indicado para investigar infecções causadas por vírus transmitidos por mosquitos, já que, além da evidente sobreposição das apresentações clínicas dessas doenças, existe considerável reatividade cruzada nos testes sorológicos para as arboviroses mais reconhecidas no Brasil. Isso é particularmente frequente considerando dengue/Zika e febre Mayaro/febre chikungunya.

Para pacientes em que o histórico epidemiológico não leve à suspeita de febre amarela, Mayaro e Oropouche, o Grupo Fleury dispõe, alternativamente, do painel reduzido para arbovírus, que inclui os vírus da dengue, chikungunya e Zika, sendo mais indicado para pessoas que não estiveram em áreas silvestres e/ou em regiões em que habitualmente circulam os demais agentes.

Consultoria médica

Dra. Carolina Lazari
Consultora médica em Infectologia
[email protected] 

Dr. Celso Granato
Consultor médico em Infectologia
[email protected] 

Dr. Daniel Jarovsky
Consultor médico em Imunizações
[email protected] 

Dra. Janete Kamikawa
Consultora médica em Imunizações
[email protected]

Referências
• sbim.org.br
• Harapan H, Michie A, Sasmono T, Imrie A.
Dengue: a minireview. Viruses 2020, 12(8), 829.
dengue.org.br
• Painel de Monitoramento das Arboviroses -
Ministério da Saúde (disponível em https://www.
gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/a/
aedes-aegypti/monitoramento-das-arboviroses)